梅毒导致肝功能损伤（附带肝功能异常鉴别）病例分析（2）

第一次查厉

（一）主治医师肝功能异常的原因很多，根据此例患者的病史、症状、体征及化验需考虑以下疾病：

(1)急性黄疸型病毒性肝炎：急性病毒性肝炎多发病较急，病史短，常伴有不同程度的发热、消化道症状，查体可有黄疸，肝脏或脾脏肿大，肝区可有叩击痛，一般无蜘蛛痣、肝掌等慢性肝炎体征，肝功能明显异常，尤其ALT升高明显，血清胆红素不同程度升高。根据病原学不同，病毒性肝炎又分为甲、乙、丙、丁、戊型等c该患者既往无肝炎病史，无肝病家族史，查体无慢性肝病体征，且无手术、输血史，B超未提示慢性肝损伤，目前暂不考虑慢性肝损伤。根据其病史2月，有明显消化道症状，肝功能明显异常等特点，符合急性病毒性肝炎表现，因血清乙肝标志物全阴性，基本可排除HBV、HDV感染，但尚需检测其他病原学，以进一步排除HCV及HEV感染。

(2)传染性单核细胞增多症：该病是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性传染病，主要侵犯儿童和青少年。临床以不规则发热，咽喉痛，淋巴结肿大，皮疹，肝、脾肿大和血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞为特点。该患者虽没有咽峡炎，淋巴结肿大等症，但发病后间断2次发热及皮疹，且肝功能轻度受损，尿蛋白阳性，表现为多脏器受损，因此有必要进一步检查EBV抗体、嗜异凝集试验以明确。

(3)酒精性肝病：酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。饮酒史一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性的肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等。该患者偶尔饮酒，酒精摄入量未达到诊断标准，故目前不考虑此诊断。

(4)非酒精性脂肪性肝病：是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周小于140g，女性每周小于70g;并能够除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。该患者体型偏瘦，体重指数正常(21.63)，彩超未提示有脂肪肝，暂不予考虑此诊断，可进一步查血糖、血脂等指标以排除。

(5)自身免疫性肝炎：该病是一种以肝组织界面性炎症和淋巴细胞浸润、高了一球蛋白血症、IgG明显增高和自身抗体阳性为特征的肝病，以女性发病多见。临床表现差异大，可有乏力、纳差、腹胀、肝区痛，部分有发热、黄疸。肝外表现可有间断发热及皮肤、关节、肾脏、甲状腺等器官的损伤。肝功能以血清ALT明显增高为主，自身抗体以抗核抗体、抗平滑肌抗体阳性多见，也可有抗肝肾微粒体、抗可溶性肝细胞抗原抗体等阳性。该患者为青年男性，肝功能以7GT和AKP升高为主，ALT仅轻度升高，与自身免疫性肝炎不符，但发病以来有间断发热、皮疹等症，有必要进一步枪测与自身免疫性肝炎相关的自身抗体、免疫功能、蛋白电泳等项目，必要时可以行肝组织病理学检查。

(6)原发性硬化性胆管炎：是一种病因不明的慢性胆汁淤积综舍征，多发于中青年男性，可有乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大等表现，70%左右的病例合并炎性肠病（主要是慢性溃疡性结肠炎）。血清生化学改变以ALP升高为突出特点，自身抗体检查尤其是ANCA阳性支持本诊断，但不具备特异性。肝脏特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，多累及肝内、外胆管，诊断主要依靠胆管造影，典型表现为肝内、外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状。该病进展速度变化较大，但总趋势为进行性加重，最终可导致继发性胆汁性肝硬化，并发生门静脉高压症和肝衰竭等严重后果，部分病例可并发胆管细胞癌。该患者为青年男性，血清学改变以ALP显著升高为特点，ALT仅轻度升高，应高度警惕该病的可能，需进一步查自身抗体，尤其是ANCA，必要时应进行肝穿检查。

(7)原发性胆汁性肝硬化：是一种与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝病，主要发生于中年女性。多数患者血清ALP、Y-GT显著升高，且可出现在疾病的早期及无症状患者，而肝功能无明显变化或轻度异常，表现为ALT和AST正常或不超过正常值上限的5倍。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较晚期的表现，且是判断预后的重要指标。血清抗线粒体抗体(AMA)诊断PBC的敏惑性和特异性均超过95%，通常为高滴度阳性(≥1:40)o目前为止，发现线粒体膜上存在9种自身抗原(M1-9)，与PBC关系最大的是M20肝脏病理表现为肝内胆管非化脓性炎症破坏，从而导致胆汁淤积，继而发生肝纤维化及肝硬化。该患者虽为男性，但血清ALT仅轻度升高，而ALP、y-GT明显升高，均高于正常值5倍以上，应予以重视，可检测相关的自身抗体，尤其是AMA及AMA M-2，并可以通过肝组织病理学检查加以明确。

（二）副主任医师 同意主治医师的分析，该患者的特点为：①青年男性；②病史稍长，目前已有2月，有明显消化道症状；③肝功能异常，但ALT仅轻度升高，而ALP、y-GT却明显升高，均高于正常值5倍以上，这与病毒性肝炎表现不符；④病程中曾间断出现过发热及皮疹，也与病毒性肝炎表现不符。因此，该患者应完善抗- HAV、HCV、HEV等病毒性肝炎的病原学检查，同时应检测相关的自身抗体，并动员患者行肝穿检查，以明确是否存在原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎；⑤另外，该患者还有重要的线索大家未予重视，即此患者有冶游史，加之曾间断发热、皮疹，皮疹消退较快。

同时除肝功能损害外，还有肾损害，即尿蛋白(+++)，尿潜血(+)，表现为多脏器损伤。因此应注意排除性传播疾病所致的肝、损伤，建议检测HIV抗体、梅毒抗体等，并应注意生殖器皮肤的查体。近年来性病的发病有卜-升趋势，只要患者提供有冶游史，均应进行相关的检测，尤其是梅毒，梅毒螺旋体可侵犯全身许多组织，包括眼、脑脊液、肝、脾、肾、骨、关节等，因而可引起错综复杂的临床表现。同时早期梅毒通过正规治疗是可以治愈的，但若延误诊断及治疗，可以使病情进展至晚期梅毒，出现更严重的并发症。应进行梅毒的血清学检查，包括非梅毒螺旋体抗原及梅毒螺旋体抗原血清试验以明确诊断。