梅毒导致肝功能损伤（附带肝功能异常鉴别）病例分析（3）

第二次查厉

（一）主治医师 该患者外生殖器皮疹考虑为典型的二期梅毒疹，结合其有不洁性交史，间断出现玫瑰色斑疹，RPR及rIPHA强阳性，可以确诊为梅毒。目前患者除了皮肤、黏膜病变外，还伴有肝功能异常及肾损害，考虑病程处于=期梅毒。梅毒的病原体为苍白螺旋体，也称为梅毒螺旋体，按感染途径梅毒可分为后天梅毒和先天梅毒，按病变发展的不同阶段分为早期梅毒（包括一期梅毒和二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）。一期梅毒的主要特点为外阴部出现无痛性下疳（硬下疳），一般发生于性接触后10~60天。开始时在外阴部出现暗红色丘疹或米粒大小红斑，以后隆起并形成硬结，继之丘疹表面糜烂，形成表浅的溃疡，有少量浆液性渗出。一般单发，无触痛及瘙痒，圆形或椭圆形，稍高出皮面，边界清楚整齐，边缘凸起，质硬坚实。渗出物中含有大量的梅毒螺旋体，通过暗视野显微镜检查可见大量螺旋体。男性硬下疳主要在包皮、冠状沟、系带及龟头上；同性恋男性常见于肛门、肛管或直肠。女性硬下疳的好发部位在大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭、子宫颈等处。硬下疳是梅毒螺旋体感染人体后最早的皮肤损害，它发生的部位就是梅毒螺旋体侵入的部位。不经治疗3~8周内可自愈，一般不留疤痕或遗留浅表性疤痕、轻度萎缩性疤或色素沉着。但这并不意味着梅毒已痊愈，约2~3个月无症状的隐伏期后进入第二期。硬下疳早期梅毒血清试验阴性，7~8周后大部分患者呈阳性。

 一期梅毒是梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液循环，播散到几乎全身各组织器官，从而引起皮肤、骨、关节、眼、中枢神经系统等各脏器的损害。最主要和常见的表现为类感冒症状、梅毒疹和全身淋巴结肿大。此期是梅毒病程中最活跃的阶段，传染性非常强，梅毒血清试验呈强阳性。若此期能得到及时诊断和充分治疗，可迅速达到彻底治愈的效果。三期梅毒多为早期梅毒未经治疗或治疗不彻底发展而成，一般多发于感染后3~4年，病程可持续10~30年。三期梅毒病变除损害皮肤、黏膜引起梅毒性结节、树胶肿、近关节结节等病症外，还能侵犯神经系统、心血管、骨骼以及各内脏等，导致晚期心血管梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、眼梅毒以及麻痹性痴呆、脑膜血管梅毒、脊髓痨等神经系统梅毒病。典型的表现为结节性皮疹及骨骼树胶肿等表现。此期梅毒的传染性已减弱，梅毒血清试验大部分阳性，有少数亦可阴性。

梅毒一经确诊即应早期、足量、规则用药。治疗应首选青霉素，该患者下一步可考虑给予青霉素驱梅治疗。

（三）副主任医师 ①根据患者有不洁性交史、外生殖器典型的铜红色丘疹及反复出现玫瑰色丘疹、颈部及腹股沟淋巴结肿大、血清RPR及TPHA均阳性，可以确诊为梅毒。目前隙皮肤损害外，还伴有肝功能及肾损害，考虑处于二期梅毒。二期梅毒系统性损害最常累及腹股沟、颈后、耳后等处的淋巴结，急性肾小球肾炎、胃炎、胃溃疡、直肠炎、肝炎、关节炎等表现在二期梅毒也可见到，因此临床表现非常复杂。由于出现梅毒皮疹时无明显痛苦，常被患者忽略，因而临床上如见到分布广泛、对称，而自觉症状轻微的皮疹时，要详细询问病史，以免漏诊。②梅毒螺旋体被认为可以最终影响全身各个器官，包括肝脏。梅毒引起的肝损害国内外也多有报道，甚至一些患者没有任何皮疹表现，首发症状仅为乏力、恶心、发热等病毒性肝炎的临床表现，化验检查显示肝功能异常，进一步病因检查均不能明确，后经检测梅毒的相关血清学试验证实为梅毒所致的肝损害。因此对于一些原因不明的肝肿大、肝功能异常应考虑到梅毒的可能性，以免贻误诊断及治疗。③梅毒所致的肝功能异常有其特殊表现，最显著的特点就是ALP、yGT明显升高，而ALT仅轻度升高，部分患者有黄疸。梅毒肝的肝脏病理表现差异较大，缺乏特异性，包括门脉炎症浸润、肝细胞坏死、胆管周围炎症、肉芽肿及胆汁淤积等表现。部分病例可以从肝组织中找到螺旋体，且螺旋体可以堵塞肝门淋巴结，从而引起胆汁淤积和ALP、lrCT开高。

④梅毒所致的机体损伤并不是由于毒性或炎症物质的释放或存在于组织中的梅毒螺旋体直接造成，机体针对梅毒螺旋体所产生的免疫反应是病理损害的基础。在兔的实验性梅毒的研究中证明，梅毒初期的组织学特征是在感染的第6天即有淋巴细胞浸润，且以T细胞为主。由于免疫的作用，大部分螺旋体被杀死，硬下疳自然消失，此即一期潜伏梅毒。未被杀灭的螺旋体继续在体内繁殖，进入血液循环并向全身播散，引起二期早发梅毒，随着机体免疫应答反应的建立，产生大量的抗体，绝大部分螺旋体又被杀死，此时称为二期潜伏梅毒。其后残存的螺旋体可再繁殖，当机体抵抗力下降时，再次进入血液循环，发生二期复发梅毒。在没有使用抗生素的情况下，2年后约有300-/0~400-/0患者进入晚期梅毒。梅毒早期出现的体液和细胞免疫反应对梅毒螺旋体的清除起重要作用，而在晚期出现的细胞免疫反应则引起组织损害。同样，梅毒所致的肝损害也被认为是由于免疫反应所介导的，一些学者将胆汁淤积和AIP升高归因于胆管周围强烈的炎症及伴随一的螺旋体浸润而造成。对合并梅毒感染的艾滋病患者的研究显示CD4计数与RPR的滴度正相关，与HAART治疗无关；CD4计数高的HIV息者，其临床肝炎表现更明显，门脉周围区域的炎症反应更强烈。因此宿主的炎症反应是梅毒肝炎临床表现的一个主要因素，而且这种免疫反应是以细胞免疫为主。

⑤梅毒的实验室检查包括梅毒螺旋体检查、梅毒血清学检测、梅毒螺旋体DNA检测等，其中最特异、最准确的诊断方法是梅毒螺旋体检查，但灵敏度较低。梅毒血清学试验是诊断梅毒所必需的，梅毒螺旋体感染人体后，可产生两种抗体：非特异性的抗心脂质抗体和特异性的梅毒螺旋体抗体，因此血清学检查包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验。非梅毒螺旋体抗原血清反应是非特异性的，但大多数梅毒患者可发生此种阳性反应，且实验方法简便、敏感性高，故可作为常规试验及筛选试验。此外由于可做定量试验，因此适用于疗效观察、复发或再感染的判断，常用的实验包括VDRL、USR、RPR等。梅毒螺旋体抗原血清反应敏感性及特异性均高，常用作确认试验，以排除非梅毒螺旋体试验中的假阳性，该实验的缺点为试验费用高，需较高的设备条件，且即使患者经足够的抗梅毒治疗后，血清反应亦不阴转或降低，故不适用于疗效观察、复发及再感染的判断。梅毒螺旋体抗原血清反应包括FI'A-ABStest、IPHA、ELISA等。临床上诊断或怀疑椅毒时，一般先用非螺旋体抗原血清反应作为筛选检查，如果阴性，即可否定梅毒，若为阳性，进一步做梅毒螺旋体血清反应，若仍阳性且病史及体检符合梅毒表现者，即可以确定诊断。对于梅毒的诊断应该慎重，WHO推荐同时采用非梅毒螺旋体和梅毒螺旋体抗原血清试验用于筛查和和诊断。

⑥梅毒的治疗原则是一经确诊应早期、足量、规则用药治疗，治疗后定期随访。治疗期间不应有性生活，性伴侣要同时接受治疗。药物应首选青霉素，对梅毒螺旋体抑制作用最稳定的是普鲁卡因青霉素G和苄星青霉素，故临床常选用。应用苄星青霉素的剂量很大，需240万U，一次注射，剂量不足不能达到应有的治疗效果。应用普鲁卡因青霉素除了掌握剂量和用药方法外，还要注意用药规则，每天一次，最好每天都在同一时间注射，只有用药足量和规则才能取得更好的治疗效果。另外，对于青霉素过敏者可使用四环素、多西环素或红霉素。近年来国内外已有很多报道显示头孢曲松治疗早期梅毒有效，但其治疗方案尚未得到确认，故美国疾病控制中心近来并未进行正式推荐，只将其作为保留的替代药物。在治疗之前应该了解吉赫反应(Jarish-Herxheimer reaction)，本反应常发生在首次用药后3~ 12h肉，可能和大量螺旋体突然死亡释放出异种蛋白刺激机体有关。表现为高烧，梅毒性损害可暂时加重，数小时后上述症状消失。一般轻症反应只需适当休息即可。但是本反应可使神经梅毒、心血管梅毒和早期先天梅毒症状加剧，甚至出现危象而致死亡。青霉素治疗前使用强地松每次l0mg，每日2次，连用3天可以避免或减轻吉赫反应的发生。

需要特别注意的是，对二期梅毒伴肝损伤的患者进行青霉素治疗时，可能会加重肝损伤，尤其对先前已有肝硬化或肝脏储备能力有限的患者，在使用青霉素后的吉赫反应是一种威胁。因有病例报告显示患者使用青霉素后24小时内即出现ALT、AST明显升高，36小时后出现肝性脑病，黄疸明显加深，考虑为吉赫反应，继续使用青霉素治疗肝功能最终改善。该患者下一步治疗可选用普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/d，肌注，连续15天，使用青霉素前可加用强的松，以避免或减轻吉赫反应。