梅毒导致肝功能损伤（附带肝功能异常鉴别）病例分析（4）

第三次查厉

（一）住院医师 患者肌肉注射普鲁卡因青霉素G共15天，每日80万U，现停药3天，复查肝功能：ALT 68IU/L，AST 59IU/L，rGT 197IU/L，AKP 259IU/L，TP 73g/L．ALB 4lg/L，TBIL19. 7umol/L，DBIL 11 .6umol/L，CHE 7 842IU/L。肾功能BUN、Cr均正常，尿蛋白阴性，尿潜血阴性，RPR为1:16。通过治疗肝功能较前明显恢复，尿蛋白转为阴性，RPR滴度较前下降，治疗效果明显。第一次使用青霉素后6小时，患者突然高烧，最高达39.7℃，伴寒战，全身皮肤再次出现大量的、鲜艳的玫瑰色斑疹，呈圆形或椭圆形，界线清楚，考虑为吉赫反应，给予氟美松l0mg后症状逐渐缓解，继续应用青霉素没有再出现此反应。

（二）主治医师 该患者已接受了足疗程的青霉素治疗，治疗后化验显示肝功能较前明显恢复，肾功能亦恢复正常，RPR滴度较前下降一半，提示治疗有效。但是，这并不意味着可以结束临床观察，按规定早期梅毒治疗后，需定期随访2~3年，第一年每3个月，第二年每6个月，第三年年末各检查一次，如一切正常才可停止观察。早期梅毒治疗后RPR应在6个月内转阴，超过6个月仍不阴转者称为血清固定，超过1年称为血清抵抗，血清固定或血清抵抗者复发率高，有可能发展为心血管、神经和内脏梅毒，对这类患者应密切观察和进一步全面检查。若在随访过程中没有临床症状，但RPR由阴性转为阻性或滴度升高4倍，则称为血清复发；出现临床症状和体征者则称为临床复发，血清和临床复发者均需要加倍剂量重复治疗，必要时做脑脊液检查。因此应向该患者详细告知随访的相关事宜，以免贻误病情。

（三）主任医师 该患者目前诊断明确，治疗有效，今后需要定期随访，以了解是否彻底治愈及是否会复发。通过此病例我们应该认识到：①查体要认真、全面。该患者入院时已提供有冶游史，发病后反复皮疹，但入院后并没有检查外生殖器，因此没有发现外生殖器皮肤的铜红色丘疹，该皮疹其实是典型的梅毒疹。如果结合有冶游史、同时伴生殖器皮损、全身皮肤皮疹、肝肾功能损伤等表现，很容易想到由性病所致的全身脏器损伤。但是若忽略了冶游史，且没有发现生殖器的阳性体征，单纯从发热、皮疹、肝损伤等推断疾病，则很容易想到病毒性肝炎或自身免疫性肝病等疾病，从而延误了诊断。因此在病例分析中应注重患者提供的每一个细节，并应进行全面、认真的查体，尤其是生殖器，这往往是医师容易遗漏的环节。②该患者青霉素治疗后肝功能明显恢复，其实这是梅毒肝的一个特点也是诊断依据，即进展的肝细胞损伤在治疗后，肝炎的临床和生化学指标迅速改善并恢复正常，组织学检查可发现患者肝脏炎症恢复．部分病人治疗前显示有螺旋体在治疗后螺旋体消失。

③《中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准和处理原则》中规定有流行病学史+临床表现两项为疑似病例，疑似病例+实验室检查中至少1项阳性者为确诊病例。因此梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体征及实验室检查等进行综合分析，梅毒筛选试验阳性者，必须进一步做确认试验。加之梅毒病程长，症状复杂，与很多非梅毒性疾病的表现有相似之处，在做出判断时要慎重，必要时还需向家属调查、追踪观察和试验治疗，以便做出正确诊断。④近年来梅毒的发病率逐渐增长，在我国性传播疾病中列第四位，仅次于淋病、尖锐湿疣和非淋菌性尿道炎，故需引起高度重视。一期和二期梅毒患者大多症状、体征典型，容易确诊。但一些患者临床表现复杂，缺乏典型的相关表现，甚至少数患者只是表现为单纯的肝功能异常及其肝炎的一些症状，因此在适当的人群、不明原因的肝损伤，应注意梅毒性肝炎的可能。确诊后不仅利于治疗，同时也减少不必要的医疗费用。

诊疗结局及随访

患者经治疗后出院。出院后每月来院复查，现共复查3次，每次查肝功能ALT、AST、第九章AIP、y-GT、BIL均正常，血清RPR始终弱阳性，提示治疗有束，嘱患者继续定期复查第一年每3个月，第二年每6个月正常才可停止观察。

经验总结

①应注意全面查体及重视患者提供的病史中的每一细节。该患者有冶游史，但入院查体时没有仔细检查生殖器，故遗漏了外生殖器皮肤、黏膜的阳性体征，且是梅毒的典型皮疹，从而贻误了诊断。另外患者已提供了冶游史，但入院后没有及时检测梅毒等性病的血清学指标，对性传播性疾病的警惕性不够，同样也可贻误诊断及治疗。②梅毒的临床表现错综复杂，尤其是二期梅毒，可以累及全身各个脏器，甚至于没有梅毒的典型皮肤损害表现，而以肝功能异常及其相关症状为主要表现，因此临床诊疗中应提高警惕，尤其是当今性病的发病率不断增高，应注意仔细问诊并及时进行相关检测。