2015年美国消化疾病周DDW大会交流报告

        2015年美国消化疾病周（Digestive Disease Week， DDW）于5月16日至5月19日在美国华盛顿召开，作为目前世界消化学界规模最大、学术水平最高、享有最高声望的国际消化病学会议，吸引了全球2万余名包括消化科内镜医生、研究学者前往参加，各国本领域的学者均以在此会上展示其学术成果而引以为豪。我很有幸再次参加如此高规模的会议，在会议中汲取到许多新技术、新理念，并做了壁报交流，收获满满，现仅就我个人感兴趣的方面，报告如下：

        一、壁报交流：

        本人论文课题《A Clinical Study of the Prevention of Biliary Stent Re-obstruction with Ursodeoxycholic Acid》作为大会Late-Breaking壁报交流：

        这是作者与香港玛丽医院胃肠肝病科孔繁新教授团队在壁报前交流。

        这是作者与美国克里夫兰大学医学院胃肠肛外科主任也是国际著名炎症性肠病专家沈博教授（左1）在壁报前交流。

        一、学术报告：

        有关IBD方面：休斯顿贝勒医学院炎症性肠病中心主任Dr.Jason Hou在2015美国消化疾病周（DDW2015）年会上报道了一项在患有炎症性肠病的退伍军人中进行的全国大规模队列研究，研究显示，在开始抗肿瘤坏死因子治疗后，结核与乙型肝炎病毒感染的再激活比较“罕见”。Dr. Hou称，“在经过充分筛查的IBD患者群体中”，预计在抗TNF治疗后结核再激活的发生率为2.8 /10 000 患者年。而该人群HBV再激活或急性肝功能衰竭的预计发生率＜1.4 /10 000 患者年。

        Dr. Hou及其同事使用了全国退伍军人数据库，根据ICD-9疾病编码确定了其中在2003年-2011年间被诊断为克罗恩病或溃疡性结肠炎、并使用了英夫利昔单抗、阿达木单抗或妥赛珠单抗中至少一种药物治疗的患者，研究者们还根据疾病编码搜索出在开始抗TNF治疗时或抗TNF治疗开始后可能发生结核再激活或与其相关的急性肝功能衰竭病例。之后，研究者们通过审核患者的电子病历进行复审，以确定结核或HBV诊断、确定患者接受了抗TNF药物、且确定患者完成了治疗前筛查。

        研究确定了3357例接受抗TNF治疗的IBD患者，共接受抗TNF治疗7210患者·年，多数患者为男性，白色人种占大多数。患者的平均治疗时间约为2年，开始治疗时的平均年龄为57岁。结核的筛查率相对较高，且在整个研究期间维持稳定水平，共计为72%。但HBV的筛查率较低，共计24%。Dr. Hou指出，在2006年以前HBV筛查并未纳入实践指南，筛查率在研究开始时不足10%，而至研究结束时则显著增长至42%。

        研究发现23例患者在开始抗TNF治疗后发生了ICD-9编码的结核病，但他表示，“在复查病历后，仅2例患者确诊为抗TNF相关的结核再激活”，分别发生于治疗的第8个月和第18个月时。“非常有趣的是，这两名患者均为结核潜伏感染，病历中记录其在（抗）TNF治疗开始前均完成了INH（异烟肼）治疗且胸部X线检查结果为阴性。”由于结核再激活的仅有案例发生于既往结核潜伏感染的患者，他建议，“我们应持续关注这类患者，即使他们已接受了合适的筛查。”

        研究者们还发现12例开始治疗后发生疾病编码为乙型肝炎的患者，其中2例出现了临床相关的结局，病历回顾显示二者均非HPV再激活。有2例患者HBV检测结果为阳性。Dr. Hou称，其中1例发生了急性黄疸，血清学检查结果符合急性HBV感染、报告可能有HBV暴露、且在同一次检测中新近诊断为HIV。该患者正在使用英夫利昔单抗且治疗一直持续，未接受抗病毒治疗的情况下HBV病毒血症自行消失。

        第二场报告Jeuring博士的一项以社区为基础的研究比较了荷兰克罗恩病(CD)患者在引入英夫利昔单抗(Remicade)治疗之前和之后的结果，时间截点为1999年，结果显示1999年之后患者的住院治疗风险降低了55%，病程期间住院治疗的风险降低了35%。相似的是，在现代（1999年以后）需要手术治疗的风险降低了77%，病程期间任何时间的手术风险下降了54%。

        克罗恩病并发症是普遍存在的，表现为肠道狭窄和/或穿孔，在过去的20年里在诊断时克罗恩病并发症下降了48%，但是在生物制剂时代，从炎症发展出并发症的比率仍然没有变化。他和他的同事进行了一项回顾性的以人群为基础的队列研究，纳入的对象是诊断患有炎症性肠病的成人，分为两组，1991~1998年组（n=342）和1999~2011年组（n=820）。该队列约占荷兰南堡地区注册的炎症性肠病人群的93%。

        他们发现在两个不同时期内，疾病的表型分布明显不同，在生物制剂时代之前45%的患者存在并发症，相比之下，在生物治疗时代，37%的患者存在并发症，随时间推移导致了23%的下降。然而，在两个队列中，在疾病诊断时有相当大比例的患者伴有并发症。当研究人员分析在8年的随访中进展为狭窄或发生穿孔性疾病风险时，然而，他们发现，两组之间没有差别，90年代里，30%的患者出现了疾病进展，相比之下，在生物制剂时代，28%的患者出现了疾病进展，转化成危险比（HR）为0.95，不具有统计学意义。Jeuring博士称这一发现是“非常令人失望的”。

        更为令人鼓舞的是，与90年代相比，在生物制剂时代，住院治疗率明显降低。例如，在8年随访的任何时间内住院率在90年代为72%，而在生物治疗时代为52%。在后来队列和先前队列在疾病诊断时住院治疗的HR值为0.45， 非常明显的是，更现代的治疗方法可显著减少再住院风险，HR值为0.29。

        在90年代末期，无论是在诊断时，还是在8年随访期间，患者需手术切除的风险为52%，而在现代需手术切除的风险为25%。对于后一个队列，在诊断时和随访期间内的需要手术治疗的HR值分别为0.23和0.46。两者都具有统计学意义。“现代患者手术治疗率低主要与炎性疾病手术风险降低有关”，Jeuring博士说。这项研究是由马斯特里赫特大学医学中心资助的。而Jeuring博士本人称不存在利益冲突。

        第三场报告是美国学者赖尼希(Reinisch)的研究，他们在研究中发现人单克隆抗体PF可有效治疗溃疡性结肠炎(UC)，且每4周1次22.5~75mg剂量用药效果最显著。患者对PF耐受性良好，并且与感染发生率升高无相关性。研究纳入357例病史超过3个月的UC患者;受试者病变范围超出直肠15cm，总梅奥评分≥6，内镜亚评分≥2，并且至少有一次确定性治疗失败。受试者随机接受安慰剂或每4周1次共3剂的7.5mg、22.5mg、75mg、225mgPF治疗。主要终点为12周时缓解(总梅奥评分≤2并且无内镜亚评分>1)，次要终点为12周时治疗有效(梅奥评分降低≥3和至基线降低≥30%)和黏膜愈合(梅奥内镜亚评分≤1)。

        结果显示，各治疗组的年龄和性别分布相当，43%的受试者未应用过抗肿瘤坏死因子(TNF)，基线梅奥评分为8.1~8.7。7.5mg、22.5mg和75mg组的临床缓解情况显著优于安慰剂组，22.5mg和75mg组的黏膜愈合次要终点显著优于安慰剂组，22.5mg和225mg组的治疗有效率显著高于安慰剂。与既往接受过抗TNF药物治疗的患者相比，抗TNF未治者的疗效更佳。常见不良事件与潜在疾病有关，并且多数出现在安慰剂和7.5mg组治疗第一个月期间。7.5mg组1例受试者因结肠癌死亡。

        有关内镜方面：美国加州大学洛杉矶分校消化疾病研究中心学者詹森(Jensen)介绍，在严重非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIH)患者中，与标准内镜止血相比，利用超声探头引导内镜止血可显著降低30天再出血率和手术率。推荐在严重非静脉曲张性上消化道出血患者中利用超声内镜探头(DEP)实施风险分层和确定性内镜止血。

        Jensen团队的研究纳入148例门诊或院内始发的严重上消化道出血患者，并随机给予标准或DEP引导内镜止血治疗。标准治疗采用伴或不伴稀释肾上腺素注射的止血夹和多极电凝止血。DEP引导治疗对新近出血病灶(SRH)和病变基底部潜在血流进行探测，利用DEP复查残存血流，并实施进一步止血直至血流未再检出。对患者进行前瞻性随访，并常规记录30天转归。

        结果为，DEP检出的所有血流均为重现性或动脉性。标准治疗组的30天再出血发生率较DEP组显著升高15.2%，标准治疗组的手术率亦显著高于DEP组。标准治疗组出现1例穿孔，DEP组则未出现。

        其他消化科方面：希腊雅典Paleo Faliron 医院的SotiriosD.Georgopoulos博士研究发现，他的团队对存在克拉霉素高耐药性的患者进行了根除幽门螺杆菌治疗，比较了非铋剂四联方案和序贯疗法。她研究纳入了275例幽门螺杆菌阳性、首次治疗的患者，其病程中相关检测和/或组织学培养记录存在弯曲杆菌样生物。他们进行了序贯疗法(埃索美拉唑40 mg，阿莫西林1 g，每天2次，服用5天，随后服用5天埃索美拉唑40 mg，克拉霉素500 mg和灭滴灵500 mg，每天2次)，或联合治疗(同时服用上述所有药物，每天2次，共10天)。治疗后4-6周利用碳13呼气试验或组织学检测验证幽门螺杆菌是否根除。并对不良事件和依从性进行了评估。

        共有136例患者(54例女性/82例男性，年龄19至82岁，平均54岁，34.5%的患者吸烟，25%的患者伴有溃疡性疾病)被分配至联合疗法组，139例患者(66例女性/73例男性，年龄21至73岁，平均年龄52岁，29%的患者吸烟，19%的患者伴有溃疡性疾病)被分配至序贯治疗组。培养阳性的为231/261(88.5%)，耐药性：灭滴灵35%、克拉霉素23%，而同时对灭滴灵和克拉霉素耐药的为7.7%。根据治疗意向不同，根除率分别为88.9%(121/136)和77.7%(108/139) (P =0.02，2.3-2.3)，而对照组为93%(121/130)和82.4%(108/131)(P =0.01，2.6-18.7)。

        Georgopoulos博士认为，非铋剂联合治疗可以达到90%的根除率，且显著优于序贯治疗。结果显示，对于首次治疗患者，两种四联方案的治疗方法存在统计学差异。两种方案都具有良好的耐受性和安全性。关于两种非铋剂四联治疗方案中幽门螺杆菌阳性率的解释，在研究人群中，克拉霉素和灭滴灵的耐药性较高，对后续序贯疗法根除率的影响要大于对联合治疗的影响。这可能与先前的研究不同，并没有发现这些治疗方法之间的差异。没有发现相关差异，可能与他们的研究人群中幽门螺杆菌缺少对抗生素的耐药性有关。在研究中，比较新型根除幽门螺杆菌治疗方案时，增加抗生素敏感性数据是十分关键的，以准确评估不同方案对于不同人群的作用。

        以上学习经历实属宝贵，匆匆5天时间，只是关注了部分感兴趣的专题，但是获益和感想仍颇多，在平时的临床工作中，有目的性的去进行一些临床与科研转化研究的工作十分重要，在不断学习和研究中摸索前进。通过本次美国消化年会也认识不少国际和国内消化领域大佬并进行学术交流，收益颇丰，尤其是与美国克里夫兰大学医学院胃肠肛外科权威也是国际著名炎症性肠病专家沈博教授和香港玛丽医院胃肠肝病科孔繁新教授在会议期间进行充分交流，会后共进午餐并初步达成科室间协作意向。这次DDW会议十分精彩，期待明年再启程。