【呼吸科的故事】连载6 | 看到桶状胸就判断COPD吗？--论似然比在临床实践中的应用

在很多基层医院，当看到老年患者有桶状胸，会很轻易地打上慢性阻塞性肺病的诊断，但如果你让病人去做肺功能，可能不少患者是正常的，从而排除COPD。那么，我们在临床工作中，在体格检查过程中，什么样的体征是最有意义的呢？这里要引进一个似然比的概念。

似然比是诊断准确度的一个简单指标，实际上是两个概率之比，所以它是没有单位的。这个概率之比通常是病例组某试验结果的概率与对照组该试验结果的概率之比，分为阳性似然比（英文简写为LR+）和阴性似然比（英文简写为LR-）。LR+是灵敏度与假阳性率之比，而LR-是指假阴性率与特异度之比。通常阳性似然比数值越高说明诊断价值越大。

似然比在临床上有什么用处呢？以COPD的体征为例,COPD患者有很多体征，如肺气肿、肺部叩诊过清音，呼吸音减低、喘息、呼气时间延长等等，但这些体征中哪些才是最有价值的呢？医学家经过研究发明下面的列表（表1）

表1 COPD患者有价值的体征

根据这张表，我们可以发现在COPD患者中呼气时间延长和Hoover征是最有价值的体征，而桶状胸并不是COPD患者的特异性体征。下面笔者再提供一些常见疾病的体征的似然比结果。左心功能不全是临床非常常见的问题，有很多体征，那么哪些是有价值的临床表现和体征呢？见表2

表2 伴有呼吸困难的左心功能不全患者的良好征象

从上表可以看出，我们以往教科书上所说夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸仍然有一定的判断价值，但是在日常工作中我们很少进行的体检例如肝颈静脉回流征和第三心音以及休息状态下的心率，具有更高的临床价值，但却容易被我们忽略。这一方面提示我们在临床工作中更全面的体格检查的重要性，另一方面也能协助我们更好地分析病情指导治疗。

最后再看一看急性阑尾炎的体征吧（见表3），急性阑尾炎是个外科常见的急腹诊之一，大多数情况下诊断是比较容易的，但有时会与一些妇科急腹诊和泌尿系统急腹诊相混淆，所以需要了解一些体征的价值。

表3  急性阑尾炎体征价值

看来还是传统意义上的右下腹剧烈疼痛和麦氏点压痛最有意义，而其他的体征中只有结肠充气征和腰大肌征价值较大，因此记住这几个体征对于诊断急性阑尾炎很重要。

当然似然比特别是阳性似然比的价值还很多，特别是根据某项检验结果，应用阳性似然比能计算出患某种疾病的概率，即验后概率，这个话题就留到下一节再谈吧。