伦敦RFH整形外科学习体会

伦敦RFH整形外科学习体会

               整形美容科  陈海华

     感谢卫生厅提供机会，感谢医院及科室支持，顺利进行了为期三个月的伦敦进修之旅。    

     NHS(National Health Service)一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一，早在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fund发布的报道中，NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。Commonwealth Fund的报告中特别强调，NHS系统能够以较低的人均医疗费用取得很高的医疗质量，这是非常难得的。作为二战后英国主要的社会改革政策，NHS 旨在为英国居民提供全面、普遍的医疗服务。这种服务总体上是免费的，它的资金来自公共税收，病人在接受必要治疗时无需另外付费。时任卫生大臣 Aneurin Bevan 希望，NHS 可以让医疗服务不再取决于病人的支付能力，而取决于实际需要。

    英国（United Kingdom）是由四个国家（英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰）组成，与此相对应，各个国家的NHS体系也有所不同。其中，英格兰地区的NHS系统最大，也最有特色。英格兰的医疗服务主要是由公立的National Health Service(NHS)系统来提供，而NHS的经费直接由政府的税收来提供。在NHS的经费中，约60%的经费是由地方的主管机构Clinical Commissioning Group(CCG)来负责支配，约30%的费用是由NHS England直接来负责支配，而剩余的10%由英国财政部来负责支配。

图1 NHS 经费来源，分配及管理架构

    根据英格兰地区NHS的管理架构示意图可知NHS England和CCG各自负责项目(nationally commissioned services和locally commissioned services)的具体内容：英格兰地区NHS对初级医疗（primary care）和二级医疗（secondary care，即医院系统）在投入方式上有着非常显著的差异。首先是经费分配的管理机构不同，根据上图信息可知，初级医疗的经费是由NHS England来负责，而二级医疗的经费由CCG来决定。在初级医疗方面，财政投入集中于需方。NHS中90%的初级医疗服务由全科医生（General Practice）来提供，而全科医生的收入来源是通过签约病人来实现，多签一个病人就多一份钱。而在二级医疗方面，财政投入集中于供方，医院通过竞标来获得相应的资金。需要强调的一点是，负责经费分配的CCG主要是由全科医生组成，在与医院进行谈判时能够有效约束经费开支。英格兰地区的医疗服务主要是由NHS提供，包含三个层次的服务：由全科医生提供的初级医疗服务，和由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务。                  

我所在的英国皇家自由医院（RFH）位于伦敦北部的Hampstead，是伦敦地区五家大型医院之一，也是伦敦最大的单点教学医院，同时也是伦敦大学学院（UCL）两所主要的附属医院之一。它始创于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科医生创建的。1837年，因为救治了大量霍乱病人，医院得到了当时的维多利亚女王的认可，被正式更名为英国皇家自由医院。它还是伦敦最早培训并拥有女性医生的医院。今天该医院已经发展成为一家拥有1500张床位，有五千多名员工的一家综合性医院，其在感染性疾病治疗、肝肾移植及整形修复重建等方面有着出色的业绩。

今年正值NHS70周年纪念，这一天，包括伦敦眼在内的众多地标亮起蓝灯致意；查尔斯王储拜访了威尔士的 NHS 员工；ITV 在节目里邀请了 NHS 时代出生的第一个孩子；艺术家 Nathan Wyburn 用土壤和岩粉在地上画了一幅 10m X 14m 的肖像，主角是 NHS 的创立者 Aneurin Bevan；苏格兰第一大臣参观了格拉斯哥的一家儿童医院；伦敦的威斯敏斯特教堂举行了一场特别的礼拜；RFH医院的护士们穿着 7 个年代的不同制服拍了一组合照……所有这些活动体现了英国人对 NHS 的特殊感情。图示首相梅姨到该院视察并演讲。

感悟一MDT（multiple disciplinary team）

与乳腺科合作

    我国乳腺癌发病现状不容乐观，既有陈晓旭、姚贝娜的知名个案，更有统计数据为证。数据显示，尽管乳腺癌在我国的发病率较低，但增长速度是世界平均水平的2倍。到2021年，每10万人当中的乳腺癌患者数量，预计将从目前的60人增长到100人。同时，从目前到2021年，每年预计将有大约17万个乳腺癌新增病例，另有约4.5万人因乳腺癌死亡。在中国，乳腺癌的两大高发年龄段分别为55至59岁，以及75至79岁。

    同样是乳腺癌，不同患者病情各异，治疗方案差异明显。乳腺癌治疗不仅要拯救患者生命，还要顾及患者心理需求。病情较轻的患者可以做保乳手术，切除肿瘤，大体上不影响美观。然而，也有乳腺癌患者需要全乳切除，以便清除癌细胞，挽救生命。在RFH，每个乳腺科的consultant有固定的整形科consultant partner进行联合门诊,必要时联合手术治疗及修复重建。目前公立医院不同科室各自为政，沟通较少。加上病人的医疗知识匮乏及传统观念影响，形成了以肿瘤治疗结束不复发为疾病治疗终点。事实上，救命之外，患者需要整形修复，重建乳房，满足心理需求。能够把切除乳腺肿瘤病灶切除和乳房重建的整形手术结合起来，“一站式”完成两场手术，不仅能提高疗效，改善患者体验，同时提高了效率。此外，每个医疗组长都有过硬的显微外科功底，均能进行游离组织的修复重建。每周4-5例DIEP的游离移植，有时候会将皮瓣分叶，同时进行双侧的乳房重建。术前详尽的影像学资料及术中的精细解剖，使得这里的游离移植手术成功率达到了99%.

与口腔科及五官科合作

    RFH的口腔科主要在郊区的chase farm院区，科室整体实力不是特别强，但是科室懂得利用集团优势进行学科间合作。很多口腔肿瘤切除后需要整形修复，特别是一些较大的创面缺损往往需要游离皮瓣覆盖。借助于RFH强度大的整形修复团队，口腔科医生将需要联合手术的病人转移至Hampstead院区。手术当天，口腔科医生切除病灶，分理处受区血管后由整形科医师进行游离皮瓣的显微修复。图示为一例患有巨大下颌骨肿瘤病人在切除肿瘤后由整形科医师进行游离腓骨瓣修复。

感悟二：和谐的医患关系

  国外医疗人文关怀一直是为大家所乐道的。英国皇家自由医院也不例外，而且做得更好。因为在整个英国实行免费医疗制度，患者到医院就诊不需要支付费用，所以能够进一步以患者为中心，给出更多的关心需要医护人员更大的爱心及职业精神。英国皇家自由医院的核心价值观包括以下几方面：

1、主动地欢迎（positively welcoming）

  英国医生凯特·格兰杰（Kate Granger）倡导的更好关爱患者的运动风靡全英，她倡导“hello my name is（你好，我名叫...）”运动，意在鼓励医护人员主动向患者介绍自己，得到整个NHS系统的广泛响应。在医院，只要你向医护人员打听事情，他们总会耐心解答。如果你要找地方，他们会热心的把你引导到目的地。如果他们也不知道的话，他们会友好地告诉你谁知道，怎样可以解决问题。在门诊接诊患者，医师总是到诊室门口迎接患者，亲切地向患者问好，有困难的会协助患者进入诊室，落座后均主动友好地介绍自己及同事。

2、积极地尊重（actively respectful）

  在英国皇家自由医院，医护人员会积极地尊重每一位病患，特别是在患者隐私方面。在诊疗活动中，除了主动地迎接患者，医生友好的介绍自己，如果有第三者在场，医生会询问患者意见，是否会介意其他医护人员或学生在场，得到肯定回答后才开始诊治。所以每次都会介绍中国医生。而且诊治一旦开始，任何人是不得进出打扰的。因体检时引起患者不适，医生会不断向患者say sorry。当然如果有患者疾病相关的资料信息，医生会及时将信息遮盖或反转。在病房查房时，很多医生都会单膝跪在床边，倾听患者的诉说。

3、清晰地沟通（clearly communicating）

  在疾病诊治过程中，清晰的沟通显得尤为重要，因为这样可以使患者更清楚自己的病情，获取更多的医疗知识，更好的执行医生的医嘱。在英国皇家自由医院，大多数患者沟通时间在15-30分钟左右，医生会从病史详细询问，相关查体，化验结果分析，诊断治疗，病情分析，到注意事项，每一条目都与患者详细交谈，不得不佩服英国医生的耐心与细致。门诊医师会将每个患者病情以语音形式输入电脑后生成文字再修改保存，可见英语对外国医师的重要性。

4、可见性安心（visibly reassuring）

  在英国皇家自由医院，整个医疗环境洁净明亮，一次性耗材广泛大量使用。各种环境清洁的标识、用品非常多。在每一个诊疗区域，你可以看到专门的洗手区域，各种纸巾、手消毒液，一次性手套、围裙、防损伤利器箱等等，医生的穿着也很简洁清爽。这和这家医院院感防控做得好有关。另外对于每位患者，会有多个不同任务的团队查房，有多种形式的MDT讨论患者的诊治方案，并会及时地和患者及家属反馈与沟通。英国皇家自由医院在患者安全、院感及患者低死亡率方面的业绩相当出色。

  短短三个月的进修，初步了解了英国医疗体制，体验了和谐的医患关系，同时对本学科专业知识有了进一步认识和提高，是一次难得的学习机会。