聚焦脓毒性休克超声的应用（上）

目的：重度脓毒症伴脓毒性休克是重症患者最常见的死亡原因。在过去十年中，死亡率已大大降低，但最近的数据表明，改善早期和靶向治疗仍有机会。这篇综述讨论了聚焦超声在脓毒性休克复苏中的作用。

最新进展：超声心动图对心血管表型的早期分类对于脓毒性休克患者的及时诊断和靶向治疗至关重要。在过去的几年中，已经研究了容量状态和容量反应性的标志物，它们是针对自发性呼吸和机械通气患者进行容量治疗的有价值的工具。与此同时，研究者强调了通过超声检查来评估血管外容积的发现，以在适当的情况下降低复苏力度。此外，对脓毒性休克伴右心衰竭的患者的复苏给予了特别关注。

总结：严重脓毒症与脓毒症休克是一种潜伏的疾病过程，后续可夺走生命。近年来，已有数据表明床边超声可用于早期心血管分类、目标导向复苏以及根据其表型变化提供适当的心血管支持。

关键词：心血管表型，超声检查点，脓毒性休克，容量反应性

    休克是威胁生命的一种急性循环衰竭，与由于氧合不足而引起的细胞功能障碍有关，后者是由于需求和消耗增加而导致的氧气供应不平衡所致。最常见的休克机制是继发于容量减少的静脉回流减少，由于收缩力下降或新发作的严重心律失常导致的心脏功能受损，阻塞性疾病的出现或全身血管阻力的丧失。虽然分类有助于整体地将休克的原因概念化，但这些特征通常会重叠，而且更糟的是，随着时间的推移，往往会变成另一个特征。特别是脓毒性休克提出了分类挑战，模糊了继发于疾病过程本质的界限：对感染性损伤引起的适应不良的炎症反应，可导致器官功能障碍（严重脓毒症）和难治性休克（脓毒性休克）。脓毒性休克的心血管反应非常复杂，其特征是不适当的全身性血管舒张，不同程度的心肌抑制和血容量不足引起组织低灌注和缺氧。尽管“脓毒症生存运动”指南提高了患者的生存率，但仍有一些建议认为早期超声心动图驱动的监测导致脓毒症初始复苏策略的不同方法。此外，据报道，在存在脓毒性休克的患者中，超声心动图得出的液体/正性肌力疗法与脓毒症生存指南之间的不一致。这篇综述的目的旨在突出如何在床旁超声检查中潜在地对休克进行分类，同时强调基于及时、有针对性的方法的个性化治疗的实用性。

    超声心动图作为“生物标志物”:一种由超声心动图驱动的心血管表型表征方法。心血管异常的早期特征在脓毒性休克的初步评估中是必不可少的。尽管脓毒症休克的病理生理学是复杂且多因素的，但以前的超声心动图检测的治疗仅限于特定措施，例如静脉输液或正性肌力药与血管加压药的管理。值得注意的是，重症监护超声心动图(CCE)能更好地识别休克的联合机制，尤其是结合临床血流动力学变量时。Geri等最近提出了五个不同的集群，这些集群利用了接受经食道CCE监测的脓毒性休克患者的大型数据库。作者是受过良好训练的CCE专家，其特点是以下几类：第一，“复苏良好”的患者（16.9％）；第二，左心室（LV）收缩功能不全的患者（17.7％）；第三，运动亢进的患者（23.3％）；第四，右心室（RV）衰竭患者（22.5％）；第五，持续血容量不足的患者（19.4％）。总体而言，这些代表休克的大循环紊乱，应与其他临床参数结合使用，例如，患有左室功能障碍的休克患者（第2组），乳酸水平不断增加，使用高剂量的血管活性药物，可以通过降低平均动脉压（MAP）目标来帮助降低左心室后负荷。鉴于越来越多的证据支持针对目标容量复苏的重要性，从而确定了进一步治疗的必要性，应注意组3和组5患者之间的液体复苏对比。值得注意的是，组3与更高的脉压变异性（PPV）相关联，从而限制了这种血液动力学方法对液体反应性的可靠性。相反，他们发现使用动态超声心动图标记（例如上腔静脉（SVC）变异性）将组3与组5患者区分开来的可靠性更高。此外，第4组患者表现出较低的氧合指数，表明右心室衰竭确实与脓毒性休克或机械通气支持相关的急性肺损伤有关。最后，发现需要进一步进行液体复苏的组5患者发现，脓毒性休克中液体疗法的个体化是必要的。实际上，在脓毒性休克早期，较高的升压药和更积极的液体复苏所带来的不利影响仍有待完全确定。

    Bughrara等人发现最近建议使用单一的剑突下切面[仅使用剑突下（EASy）进行超声心动图评估]进行定性评估和超声心动图检查，而不是采用经胸超声心动图（FoTE）检查来鉴别未明确的休克。在他们的研究中，有88％的患者获得了EASy检查，并且在75％的病例中其图像质量被分类为良好或适当。出乎意料的是，与正式的FoTE检查相比，89%的患者心室功能、容积状态和心包积液的检查结果是一致的。这些作者提出了需要围手术期护理的脓毒性休克患者的三个主要组，具有七个不同的表型。组1包括代表心室收缩功能正常或增加的患者；组2包括与LV收缩功能障碍或有或无RV功能障碍相关的表现；组3代表急性表型，或慢性孤立RV功能障碍的表现。为了进行EASy考试，出于实用性考虑，在脓毒性休克情况下，不常见的表现，例如大的瓣膜返流或心脏压塞，被分为三类。图1描绘了所有类别和表型（图1）。此外，还提出了EASy考试的治疗管理标准（图2）。与盖里（Geri）的研究相反，布格拉拉（Bughrara）等人强调将EASy考试作为经胸而非经食管的工具，可以相对快速地对休克进行初步评估。

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