【重症风采】连载47 | 当脓毒症ARDS的孕妇遇上心源性休克

ECMO用于ARDS合并急性左心衰的孕妇：实时经食道超声监测评估静脉短期T3疗效

翻译 陈明月，编辑 王玉康

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摘要

心功能不全是脓毒症的常见并发症，而当合并妊娠时则更加复杂，如何平衡母体与胎儿是一重要临床挑战。三碘甲状腺原氨酸(T3)是否可短期用于这类病人？多研究报道，T3在多种临床情况下均能改善心脏舒张、收缩及传导功能，并且无明显的副作用。

我们报告一例严重急性呼吸窘迫综合征合并急性严重左心室功能不全的孕妇，联合应用静脉-静脉体外膜氧合及短期静脉T3治疗；食道超声心动图提示血流动力学迅速稳定，心肌收缩性明显改善。

学习目的：T3可迅速改善心脏舒张、收缩及传导功能，并可减低外周血管阻力。由于缺乏文献支持，静脉T3治疗心衰的应用推广受到限制。短期静脉应用T3作为治疗急性左心功能不全的可选择辅助措施尚待得到足够重视。

关键词：三碘甲状腺原氨酸，心肌病，经食道超声心动图，妊娠，体外膜氧合

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前言

脓毒症是机体对感染性刺激产生的不适当的免疫反应，晚期往往发展至多器官功能障碍。心功能不全(病因复杂)是脓毒症常见的并发症之一，是不良预后的独立预测因子。当孕妇遇上脓毒症合并心功能不全时，大人与小孩之间，怎样权衡才是最佳策略呢？升压药同时会增加心肌做功，而外周血管张力降低时应用强心药又可能加重低血压；短期静脉应用T3是否也能用于此类病人呢？

本病例是一位孕23周的女性，ARDS合并急性左心衰(可能为脓毒性心肌损害)，在VV-ECMO保障氧合时，短期静脉应用T3以改善心功能。T3给药后数分钟内双室收缩功能迅速改善。经食道超声心动图(TEE)证实血流动力学稳定，心肌收缩力改善。 

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病例

病人为孕23周女性，31岁，葡萄牙人，因“严重静息性呼吸困难”入院。近期曾遵医嘱应用“阿奇霉素”治疗“上呼吸道感染”。入院时发热(最高体温38.8℃)，血压正常(116/75 mmHg)，窦性心动过速(116~120次/分)，指脉氧饱和度47% (未吸氧)。动脉血气：pH 7.25，PaCO2 51mmHg，PaO2  26mmHg，PaO2 / FiO2 =51。心电图：窦性心动过速，ST-T未见明显改变 (图1A)。予以急诊气管插管。CT示双肺弥漫性毛玻璃样渗出，未见肺栓塞征象 (图1B)。这可以解释发热、咳嗽咳痰和外周发绀。目前为止尚无对孕妇安全有效的药物可供选择。既往“轻度间歇性哮喘”病史和“剖宫产”9年。

治疗方案按脓毒症指南进行。采用双水平通气、肺复张及吸入20 ppm一氧化氮(NO)以缓解通气-血流失调，但病人仍缺氧。胎儿监测提示正常，未受母体缺氧影响。病人的肌钙蛋白I为 1.08 ng/ml (正常值 < 0.03 ng/ml)，B型利钠肽 (BNP) 为 130 pg / ml( 正常值 < 400 pg / ml)，血肌酐正常为 0.63 mg /dl (55 mmol/L)。超声心动图提示中重度弥漫性左心收缩功能减退，EF为 34%，瓣膜未见明显异常，右心室轻度扩张伴收缩不良。怀疑急性冠状动脉缺血、心肌炎、扩张型心肌病和围产期心肌病可能，但诊断证据不足。心功能不全主要考虑为严重脓毒症或缺氧所致，即“脓毒性心肌病”。

ECMO置管前右房 10mmHg，肺动脉压 25/15/21mmHg，肺毛细血管楔压15mmHg，SVO2 73%。VV-ECMO采用27Fr MAQUET Avalon Elite双腔导管经右颈内静脉置管。呼吸机潮气量设为静息状态的3~4ml/kg，继续吸入20ppm的NO。ECMO上机后出现急性低血压，以血管加压素维持治疗。后来因急性全心功能不全予以米力农治疗。血红蛋白为9.6g/dl，为了进一步改善氧合输送和降低心肌应力，遂为病人输注了2个单位的悬浮红细胞。经验性广谱抗生素覆盖治疗：万古霉素、哌拉西林钠/他唑巴坦、阿奇霉素和奥司他韦，均采用常规治疗量。

VV-ECMO治疗24小时后，虽已进行优化治疗 (血管加压素 0.1 U / min，米力农 0.375 ug/kg/min，PaO2 130 mmHg)，病人仍为存在低血压 (BP 70-88 / 49-56mmHg)。为调和内脏血管的收缩和舒张功能，遂将血管加压素和米力农调整为多巴酚丁胺和多巴胺。急诊经食道超声心动图提示重度弥漫性左心室运动减退 (EF 25-30%)及轻-中度右心室运动减退 (图2和3)(视频1和2)。

基于非妊娠期心衰治疗的有利报道，也为了预防撤除缩血管药物过程中可能造成的胎儿损害，我们决定静脉应用T3治疗(妊娠A级)。因产前甲状腺功能检查正常，本次T3给药前未进行复查。T3治疗后即刻行经食道超声即显示出全心收缩功能明显改善(图2、3) (视频3和4)。随后48h内T3以2.5 mg/h持续泵入，同时经验性维持心率在100次/min左右。T3给药后24 h内停用多巴胺。静脉注射呋塞米以利尿治疗，肝素按ECMO方案执行。

本文相关辅助资料见：

http://dx.doi.org/10.1016/j.jccase.2015.09.005。

随后不再需要升压治疗。第4天启动ECMO撤机，第6天拔除导管。随后2天停用多巴酚丁胺，第10天拔除气管插管，第12天转出ICU。普通病房住院期间无特殊。ARDS病因最可能是病毒感染，但反复检测感染均阴性，这可能与院前应用抗生素所致的假阴性有关。T3治疗后心电图示窦性心律，无明显ST-T改变(图1C)。

视频4：

https://www.journalofcardiologycases.com/cms/attachment/2041370430/2055127228/mmc4.flv%20/cms/attachment/2041370430/2055127232/mmc4.mp4

该病人于第20天出院，出院前超声心动图显示左右心室收缩功能正常，院外服用美托洛尔、肼屈嗪和硝酸酯类药物治疗心力衰竭。心脏迅速恢复正常支持心衰为脓毒性心肌病所致。住院第18天产科超声提示胎儿轻度脑室扩大，而后来院外行产前超声复查未见异常。因胎动减少，孕39周时行择期剖腹产手术，娩出一体重 3779g女婴，Apgar 评分为 9/9。产后3天母女平安出院，预后良好。

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讨论

T3通过多途径影响心肌离子电流、心脏结构、心肌收缩和调节蛋白，进而改善心脏舒张、收缩和传导功能，并可减低外周血管阻力，增加左心室舒张期的顺应性，并通过增强心室-动脉偶联改善心室收缩功能 (dp/dt)。上述作用的发生可能与醛固酮、去甲肾上腺素和NT-proBNP下降有关；慢性心力衰竭病人应用T3可引起的神经内分泌减退。

慢性心衰竭病人被证实与低T3综合征 (LT3S)相关，其患病率与NYHA心衰分级成正相关。有证据显示LT3S是低长期生存的独立预测因素。然而外源性补充T3以适合心衰病人仍是一项医学挑战，目前仍缺乏治疗相关剂量、时机、模式及持续时间的充分科学证据。但一些小样本研究表明，T3治疗后，病人的平均动脉压、每搏输出量和心脏指数均有所改善，且心率、心律失常及心肌耗氧量均未显著增加。T3治疗价值在成人和小儿心脏手术病人中也进行了研究，T3的应用已扩展至脑死亡病人待捐献心脏及急性同种异体移植物功能障碍的治疗中。

本病例中该病人虽无低T3表现的实验室证据，但是我们拥有基于科学证据支持的针对移植心脏T3治疗的成功经验。妊娠期的病理生理状态及为保证胎儿的健康之考虑都需要我们采用一种新的治疗方法。升压治疗可能会影响子宫-胎盘循环，危及胎儿健康。根据我们对心脏移植病人术后管理的经验，我们对该病人选择了低负荷量、低维持量的T3治疗方案。事实证明短期应用T3不仅没有明显副作用，还会有助于血流动力学稳定，从而促进康复。

链接:

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