【重症风采】连载49 | 房间隔造口术的单中心回顾与思考

感谢台北荣总医院周岳廷博士提供的文章与支持！

翻译/校对：顾乔

        VA-ECMO可以作为顽固性心源性休克的心脏高级机械性辅助提供支持。但是严重的左心射血功能不全可导致左房压（LAP）进一步升高，从而导致严重的肺水肿及上半身的低氧，伴随着心肌与脑组织的缺血。某些情况下房间隔造口术可以达到减低LAP的效果，但其对上半身氧供的效果仍然未知。在获得IRB批准后，我院在2011-2016年间给9例/242例患者行房间隔造口，并分析了术前至术后48小时的PCWP、RAPs、PaO2/FiO2（右手桡动脉血样）、胸腔血管内容量及肺水肿的缓解情况。手术没有发生相关并发症，30天生存率44%，术后40%的患者LAP/PCWP当即下降并维持24小时以上。PaO2/FiO2显著升高从0.49（0.38-2.12）到术后即刻5.35（3.01-7.69）及24小时6.6（4.49-10.93）。影像学提示胸腔血管内容量显著改善，可见房间隔造口术可在外周VA-ECMO时显著改善顽固性肺水肿。因此，房间隔造口术似乎是安全的，并在某些情况下可改善上半身缺血的风险。

       VA-ECMO可以为严重的心源性休克患者提供循环支持，但不是治疗心源性休克的手段。外周的ECMO置管其实主要血流方向是朝向左心室的，这也就会相应增加左室的后负荷。未解决的左房过负荷与容量过负荷可导致气道出血及肺水肿，从而损害肺的氧供，左室则可能会将贫氧的血摄入主动脉。自身血流与ECMO血流的混合云如果离开左室，就有可能造成上半身的低氧及脑与心肌的缺氧。各种各样的左心减压方式被提出，有经皮也有外科手术减压，比如Impella、肺动脉引流、经主动脉引流，IABP等，但这些手段对上半身氧供的作用都没有被研究过。因此我们研究了既往中心行房间隔造口的患者的资料来评估他对上半身氧供的影响、胸腔血管内容量的影响及右房压的影响。

        我们选择了宾夕法尼亚州Hershey医学中心2011.01-2016.06期间行左房减压的患者，选择入组标准：大于18岁，有足够的术前术后资料（PaO2与FiO2）。

       所有的房间隔造口术在透视及食道超声引导下由心脏介入科医生在导管室进行。简单来说，将1根8Fr的SL1引导导管被经股静脉放置到上腔静脉，突破房间隔的导针被放入右房后突破房间隔以及如果有的话避开未闭的卵圆孔（PFO）。然后将扩张球囊放置到房间隔处，充气使球囊膨胀到10-18mm大小。术前术后记录RAP与LAP。

        2011.01-2016.06期间，我们经皮放置VA-ECMO治疗心源性休克242例，其中9例进行房间隔造口来缓解肺水肿与上半身低氧。患者平均年龄46（31-68.5），男：女=44：56。房间隔造口术从转运到导管室至完成平均花2.2h（1.6-3.4），没有发生相关的并发症，ECMO平均治疗周期14天（10-21天）。2例患者房间隔造口术后因多脏器严重功能衰竭放弃进一步抢救，只保留了这两例患者术前及术后即刻的数据。

       4个患者在30天后仍然存活，其中2例完全撤离了机械辅助。这2例患者中的1例有自发的房间隔缺损闭合，另外1例转院后失访。2名病人需要行心脏移植，于是转换到左心室辅助装置，也在接受植入辅助装置时进行了房间隔缺损修补。在接受VA-ECMO期间3例病人放弃进一步治疗（2例因临床无获益，1例由于宗教原因未行左室辅助）。

       LAP在所有患者房间隔造口术后即可下降，而对RAP无影响。LAP下降的作用持续到术后24小时。术后即刻改善的还有上半身的氧供，表现为P/F比显著的上升，这也可维持超过24小时。所有术后维持的患者影像学也出现了明显肺水肿的改善，并伴有VPW下降。

       VA-ECMO作为顽固性心源性休克患者的机械辅助应用逐年增加。严重的左心射血功能不全可导致左室扩张，从而导致严重的肺水肿及上半身的低氧，伴随着心肌与脑组织的缺血的风险。很多策略被提出来左心减压，如Impella、肺动脉引流、经主动脉引流，IABP，房间隔造口等，但这些手段对上半身氧供的作用都没有被研究过。因此我们回顾了9例在经皮VA-ECMO期间进行房间隔造口术的患者，术中通过扩张的气囊来实现双侧心房的交通。

       南北综合征被认为是VA-ECMO支持中被公认的难题，上半身的低氧可能造成致命的并发症，包括脑梗/脑缺血。VA-ECMO支持下神经系统并发症大约10-16%，包括脑死亡、癫痫、梗塞和出血。超过50%的病例，神经系统的损伤难以被临床发现。VA-ECMO患者脑梗死发生率约11%，7%的患者在CPR过程或之后接受VA-ECMO治疗，剩下4%患者在没有心跳骤停情况下出现脑梗死。只有26%的脑梗死VA-ECMO患者出院时存活，尽管神经系统损伤在VA-ECMO支持时是多因素影响的，包括术前术后的置管事件，他的频发与毁灭性后果还是让我们应该在尽可能的纠正这些潜在的危险因素，南北综合征就是其中一个因素。

       尽管不够完美，但是患者右手持续脉氧监测与右侧桡动脉血气目前仍是最可靠的代表代表患者上半身动脉血低氧的监测手段。

       少于4%的患者在VA-ECMO支持时会出现左室扩张并导致顽固性肺水肿及上半身低氧。其他中心数据中10-60%的患者出现严重的左室扩张，其中主要发生在主要发生在婴儿与儿童。与其他低发生率的中心一样，我们也会用侵略性的去尝试降低左心扩张。我们的方法主要包括严密监测PCWP、频繁超声评估、速尿利尿、肾脏替代纠正液体过负荷及滴定评估利用左心残留心功能。

       通过房间隔造口，我们收获了即刻的肺水肿及上半身低氧的症状改善，且没有发生任何手术并发症。PaO2/FiO2改善超过10倍，并可维持超过24小时。持续的影像学下肺水肿逐渐的改善与VPW下降提示术后胸腔内容量的减少。尽管研究不多，但是VPW代表着胸腔内的容量状态的一个指标，打比方说重症患者VPW在72小时下降5mm，患者常可以做到-2.1L的液体平衡。我们还通过监测PCWP术后24小时的显著下降提示左室有效持续的减压。

       房间隔造口术相比其他外科减压手段，其更微创，股静脉经皮的入路减少了出血及感染的风险。其次，简单的房间隔造口无需放置导管，减少了血栓及导管打结与滑脱的风险。相比IABP、Impella也不会增加下半身缺血的风险，尤其是ECMO的患者本身已经在承担一部分下半身缺血的风险。

       尽管中心的研究结果相当理想，还是有些局限性。由于发展到如此严重的患者较少，病例数较少使数据还不够具有广泛的代表性。其次我们的研究没有提供与其他减压方法的对照，考虑到病例数量，这将需要多中心的研究。由此我们认为房间隔造口术是一个低风险高收益的左室减压策略，可以有效解决肺水肿并改善上半身氧供。这些积极的影响将持续到术后24小时以上。

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