小切口解决大问题——我院骨科成功开展首例非通道下MIS-TLIF手术

2019年7月24日，我院骨科朱六龙主任团队成功为一位腰椎管狭窄症（L4/5）、腰4椎体滑脱患者实施非通道下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)，这是我院骨科新开展的又一项微创脊柱外科技术。

今年65岁的李阿姨于2年前出现腰部疼痛及右下肢放射痛，约2月前，右下肢疼痛加重，并出现下肢乏力，仅能连续行走20米，蹲下休息几分钟后症状才能逐渐缓解。在外院反复进行小针刀等保守治疗无效，慕名求诊于省内著名骨科专家朱六龙主任，经过仔细查体和分析相关影像学资料，诊断为：腰椎管狭窄症（L4/5），腰4椎体滑脱。

朱六龙主任团队研究患者的临床资料，决定采用非通道下MIS-TLIF，手术由朱六龙主任主刀，边振宇主任医师和王雪鹏副主任医师共同完成，术中仅在患者腰部后方做了一个4cm的小切口，经Wiltse多裂肌与最长肌间隙进入抵达手术部位，处理椎间隙并恢复间隙高度，使滑脱完美复位，放置合适大小的融合器。患者术后3天下床，腰痛及下肢症状完全消失。

MIS-TLIF技术是近来国际上兴起的一种微创融合手术方式。该术式用于治疗腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳症、脊柱侧凸、腰椎术后邻椎病等。与传统开放术式的TLIF相比较，MIS-TLIF其技术优势：①对肌肉组织损伤更小。 MIS-TLIF 技术的入路为Wiltse多裂肌与最长肌间隙进入，明显减少肌肉损伤。②对翻修病例有优势。MIS-TLIF避开第一次手术造成的瘢痕粘连，从侧后方正常结构进行分离解剖、副损伤明显减少。③适应证广。与其他微创融合术如OLIF、XLIF等相比，可以直接减压，适应证更广泛。④神经损伤的可能性减少。手术操作主要在椎间孔处，无需牵拉硬膜囊或神经根，降低术后因牵拉引起的马尾神经损害并发症。⑤术中出血量少、住院时间短。

自从21世纪初提出MIS-TLIF技术理念之后，随之就不断地进行着配套器械的改进。目前MIS-TLIF通常需要在通道辅助下完成，通道器械包括固定通道和可扩张通道两个流派。以METRx为代表的固定通道，对肌肉损伤小，但切迹高、长度单一，操作时器械进出困难；以Quadrant为代表的可扩张通道显露视野较大，但由于肌肉会挤入通道，往往需要切除部分肌肉组织，增加了额外的软组织损伤。此外，使用商品化通道器械也必须使用对应厂家提供的内固定材料（包括椎弓根螺钉和融合器），这些器械公司也因辅助通道器械专利技术提高了MIS-TLIF内固定材料成本，增加了患者的经济负担，限制了该项技术的进一步推广和普及。从理论上讲，非通道辅助下MIS-TLIF手术难度要高于常规通道辅助下MIS-TLIF，但其应用和推广价值更大。朱六龙主任团队在分析国人腰椎解剖结构特点和查阅国内外文献的基础上，在不采用任何辅助通道、内镜和显微镜等设备下，使用普通的经皮椎弓根螺钉和普通的融合器进行了直接减压和固定，在浙江省内率先完成了非通道下减压和固定的MIS-TLIF手术，并取得了良好的效果。

在朱六龙主任的带领下，我院骨科在近两年来相继开展了目前国际上最新的微创脊柱融合技术，包括MIS-TLIF、全内镜下后外侧斜路腰椎椎间融合术（Oblique Lateral Lumbar Interbody Fusion,OLLIF）、斜外侧腰椎间融合术(Oblique Lateral Interbody Fusion OLIF)和极外侧腰椎椎间融合术(Extreme Lateral Interbody fusion,XLIF)等。我院骨科成为目前省内少数几家能够完全独立掌握上述所有最新的微创脊柱融合技术的单位之一，这些技术的应用将传统开放性脊柱融合大手术转换成小切口的微创手术，明显缩短患者术后的康复时间，造福了众多脊柱疾病患者，也标志着我院骨科的微创脊柱外科手术技术继续处于省内乃至国内先进水平。

  图1 手术切口仅4厘米

  图2 术前CT和X线片（腰4椎体向前滑脱）

  图3 术后复查X线片（腰4椎体已完全复位）