市一，求索！| SOAP手术：提高肝癌的手术切除率

巨大肝癌或多发肝癌的切除往往需要切除大范围肝组织，如果剩余肝脏体积（FLR）不足则限制了手术的实施。经典的联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS）的第一步手术能使预留肝组织在较短时间内获得较快的增生，从而使FLR不足不可切除的肝癌患者获得切除的机会。但ALPPS术后的并发症高达40%～78%，死亡率高达8.8%～22%，说明ALPPS并不是一种安全的手术方式，限制了ALPPS的广泛应用。
    针对上述存在的问题，杭州市第一人民医院肝胆胰外科主任贾长库创新设计并实施了选择性肝动脉和门静脉阻断、二步肝切除（SOAPS）的手术方式。第一步仅选择性的结扎或栓塞肝动脉和门静脉（SOAP）分支，不进行肝脏实质的离断，也不进行肝周韧带游离和离断，不放置腹腔引流管。贾主任根据第二步手术拟行肝切除的范围不同设计了多种不同的第一步SOAP，例如对于二期手术预计行扩大右半肝切除的病例，第一步通过手术结扎右半肝的门静脉并将左内叶的肝动脉和门静脉均结扎；对于二期手术预计行右半肝切除的病例中，第一步通过手术离断或介入栓塞右肝门静脉的同时再离断或栓塞正常肝组织相对多的一叶（右肝前叶或后叶）的肝动脉；对于二期手术预计行扩大左半肝切除的病例，第一步通过手术结扎左半肝的门静脉并将肝动脉和门静脉的右前支均结扎。
    结果第一步仅行SOAP而不需要离断肝实质，即可通过门静脉血流的重新分配以及引发促肝细胞增生的细胞因子大量释放，从而导致剩余肝脏迅速增生。而由于没有进行肝实质的离断，术后出血、感染、粘连等并发症明显降低。另外还发现选择性肝动脉阻断、肝动脉血的重新分配也是肝脏增生的机制之一。文献报道对于门静脉主要分支存在癌栓或曾行门静脉栓塞的病人，其门静脉右支的血流供应在术前已经缩减，此时结扎门静脉右支导致血流动力学再分配肝脏增生的效应往往十分有限。而该组的1例术前门静脉右支已经有癌栓形成的患者，术前门静脉右支完全阻塞，已经存在门静脉血流向左肝的重新分配，但此例患者在SOAP后13天剩余肝脏体积仍有明显的增长，说明肝动脉血的重新分配促进了肝脏的增生。相关研究已经发表在中华外科杂志和World J Surg Oncol杂志上，并在最新的文章中正式命名该手术方式为SOAPS。
    通过介入栓塞行SOAP，再腹腔镜完成第二步手术则更加微创。2017年11月有一位肝癌患者在一家省级医院行开腹右半肝切除手术，因术中发现剩余的左半肝体积偏小而被迫终止了手术，未完成右半肝的切除。继而，该患者到杭州市第一人民医院就医，贾主任为患者设计了通过介入栓塞的方法行SOAP。2周后预留的左半肝体积增生后，为患者行腹腔镜右半肝切除，通过患者第一次在外院开腹手术的切口取出右半肝标本，避免了腹部的大切口。患者术后一周甲胎蛋白即由术前的277.5ug/L下降到正常范围，目前患者复查甲胎蛋白正常，没有肿瘤复发和转移。
    除了SOAPS手术，贾主任团队还创新开展了选择性入肝血流阻断解剖性右肝三段切除等手术方式，增加剩余肝脏体积，提高了肝癌的手术切除率。上述相关研究除了在国内外期刊发表研究论文外，贾主任还多次在国内外学术会议上做报告，进一步提升了市一医院肝胆胰外科的核心竞争力。