成人呼吸机相关性肺炎的回顾（上）

发病率

流行病学报告VAP发病率在接受侵入性机械通气超过2天的患者中为5-40%，其差异取决于国家不同、ICU类型、诊断标准。据报道，北美医院的VAP率低至每1000个呼吸机日1～2.5例。然而，欧洲中心报告的发生率要高得多。例如EU-VAP/CAP研究报告，每1000呼吸机日的VAP发生率为18.3次。中低收入国家报告的发生率高于美国和其他高收入国家(18.5：9.0/1000导管日；P=.035) 其差异率之大至少在一定程度上可解释为：诊断标准的差异、诊断标准应用的不同、所有诊断方法的局限性和微生物取样的差异所致。VAP峰值风险在机械通气第5-9天之间，而累积发生率与机械通气总持续时间密切相关。

美国疾病控制和预防中心的医疗安全网络(NHSN)报告，在过去的15年里，内科和外科ICU的VAP发病率大幅下降。然而，根据医疗保险患者安全监测系统(MPSMS)使用VAP稳定的标准对从2005年到2013年的VAP进行分析，并没有被证实以上结论。在主要诊断为急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、和特定外科手术，且年龄大于65岁的患者中，整个研究期间VAP的发生率约为10%。此差异表明，在应用监测标准方面可能存在差异，并支持使用更客观的监测方法。在这种背景下，对新的生物标志物的深入研究可能是令人感兴趣的。

根据研究的人群不同，发病率差异很大。例如，癌症患者的VAP率高达24.5/1000呼吸机日。创伤患者也有类似报道：（511例患者中有17.8%），至少部分原因是重大创伤后免疫功能的改变，脑损伤引起的误吸、肺挫伤。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的发生率增加可能是由于有创机械通气持续时间延长、微量误吸和细菌定植（粘液纤毛清除缺陷）的发生率高、局部和一般宿主防御机制改变所致。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)也与VAP的高风险有关。 即使使用了肺保护策略，ARDS患者的VAP发病率也高达29%，而因ARDS应用体外膜氧合(ECMO)的患者发病率高达35%。

在机械通气患者中，年龄似乎与肺炎的风险无关。一项欧洲队列研究的二次分析报告了中年（45-64岁)患者VAP发生率为每1000个呼吸机日为13.7例次，老年患者(65-74岁)16.6例次，非常年长的患者(≥75岁）为13.0例次。Logistic回归分析无法确定VAP在老年人中风险较高。

相比之下，男性性别通常被认为是VAP的独立危险因素。然而，VAP最重要的风险因素可能是潜在的基础临床状况，包括其并发症和病情严重程度。病人群体的差异和VAP定义对制定合适的监测方案、分析不同ICU之间VAP发生率的差异、评估潜在的治疗方法和预防策略至关重要。我们应该系统的利用发病率密度参数作为评价VAP流行病学，有助于达到需要的目标。

结局

尽管报告称，与VAP相关的全因死亡率高达50%，但在ICU中VAP造成死亡的程度方面仍存在相当大的争议。然而，VAP一直与机械通气和ICU住院时间延长有关。

不同的方法被用来评估VAP的归因死亡率。在90年代进行的观察队列研究报告了结果。 然而，这些研究包括异质群体，不具有前瞻性。在机械通气的整个过程中，发生VAP的风险不是恒定的（在第一个10天内风险更高），由于ICU死亡率和出院作为竞争终点有偏倚的风险。（病情最重的病人可能有很短的停留时间，因此早期死亡）。因此，需要使用了更复杂的统计方法，如多状态竞争风险模型，估计VAP的归因死亡率。一项竞争风险生存分析显示，在法国ICU中将ICU出院作为4479例ICU死亡的竞争风险，报告称，可归因于VAP的ICU死亡率很低，第30天约为1%，第60天为1.5%。在ARDS患者中，报告的粗死亡率高达41.8%，无VAP患者占30.7%(P=0.05)。不过，在复杂的校正之后VAP已经与ICU的死亡率无关。

即使在使用多状态法控制相同的危险因素后，发生细菌性VAP也与ICU死亡的风险无关。 与最近的癌症患者和创伤性脑损伤患者保持一致，VAP与死亡无关。

另一种控制混杂因素存在的方法是使用随机对照试验来评估对VAP和死亡率的预防影响。基于来自58项VAP预防随机研究的数据显示，VAP的归因死亡率为9%。还有一种类似的方法，是使用个体病人数据进行Meta分析，包括来自24项VAP预防试验的6284名患者，估计归因死亡率为13%，外科ICU患者和中度严重程度评分的患者（比如急性生理学和慢性健康评估评分[APA CHE2]20-29和简化急性生理学评分[SAPS2]评分35-58）死亡率较高，创伤患者、内科病患者和病情评分低或高的患者为零归因死亡率接近于0。耐药性病原体可能会增加与VAP相关的死亡率，虽然这是有争议的。总之，VAP与机械通气时间和ICU住院时间延长有关，而死亡率主要是由患者的基础情况和疾病严重程度决定。未来的研究应该集中在更均质的患者群体上，以便更好地阐明潜在疾病、类型和器官衰竭的数量和病原体的种类、耐药性对VAP相关的死亡风险的影响。

      微生物相关VAP

与VAP相关的微生物因多种因素而异，包括机械通气时间、在VAP之前医院和ICU的停留时间、以及累积暴露于抗菌药物时间、当地任何潜在病原体的流行状况。常见的参与VAP的革兰氏阴性菌是铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌；主要的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌。人们普遍认识到，早期（在住院前4天内）在先前未接受抗生素的健康患者中，VAP病原通常为正常的口咽菌群，而晚发性VAP(发生在5天之后)有多重药耐药(MDR)病原体风险的更有可能感染MDR病原体。然而，在某些主要危险因素的存在的情况下，MDR病原体可能是在早期发病的VAP中分离出来的，如在VAP前90天有抗菌药物暴露的，一些报告发现早期和晚期VAP患者MDR病原体的比率相当。另外一些公认的MDR病原体危险因素包括：先前定植或感染MDR病原体、VAP之前的ARDS、VAP之前的急性肾替代治疗、以及VAP时存在感染性休克。最近由欧洲呼吸学会、欧洲重症监护医学学会、欧洲临床微生物学和传染病学会和拉丁美洲胸外协会制定的指南建议：应考虑到其他风险因素，如MDR病原体的高当地发生率、近期延长住院时间（>住院5天）和之前与MDR病原体的定植。肠杆菌科菌株对第三代和第四代头孢菌素的抗药性是由于获得的广谱β内酰胺酶(ESBLs)的和/或AMPC-β内酰胺酶表达所致，是学界一个主要的担忧。产碳青霉烯酶菌株的传播也是一个越来越令人关注的问题。绿脓杆菌MDR分离物越来越普遍，造成VAP的鲍曼不动杆菌菌株中，有一半到三分之二是耐碳青霉烯类的。多粘菌素耐药性随着针对广泛治疗耐药(X DR)使用量的增加而增加。VAP可能是由多种病原体引起的，这会使治疗方法复杂化。 真菌很少引起VAP。念珠菌是呼吸道标本中最常见的酵母。高达27%的机械通气患者有念珠菌下呼吸道的定植，并可能增加细菌感染的风险，最常见的是铜绿假单胞菌。然而，现有数据不支持念珠菌是VAP的直接致病菌。最近的一份报告纳入了发生念珠菌定植或/和细菌VAP的213例多器官衰竭患者进行了前瞻性评估。然而，对146例（68.5%气道有念珠菌定植）的患者研究的结果显示，念珠菌定植与细菌性VAP无关联。曲霉菌（主要是烟曲霉）可能参与某些迟发性VAP的原因之一，特别是在近期有流感病史的患者中。最近提出的临床算法用于评估近期阳性培养的相关性，可能有助于临床医生决定是否给予治疗。最后，呼吸道病毒，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒和其他病毒可能VAP的原因。

单纯疱疹病毒(HSV)和巨细胞病毒(CMV)可引起免疫功能低下患者病毒再激活、非免疫功能低下的机械通气患者的肺炎。组织病理学显示多达21%的呼吸功能恶化的机械通气患者合并HSV支气管肺炎的证据。研究显示在20%-30%的多器官衰竭和ICU住院时间长的患者中观察到CMV再激活，尤其是多器官功能衰竭的患者和住院时间较长的患者。有研究报告，在ARDS患者中，临床症状的持续恶化而支气管肺泡灌洗阴性患者的组织学证实存在CMV肺炎。在机械通气患者中其他病毒也能被检出，但其致病性有待证实。