致命性心律失常的机械循环支持（上）

翻译：王征娴  校对：刁孟元

摘要

背景：心律失常期间对临时性机械循环支持（tMCS）的使用正在增加，但是该适应症的有用证据有限，并且在运用的时机、管理以及配置方面存在巨大的知识空白。本综述旨在分析tMCS在致命性心律失常患者中的运用。方法：截至2019年9月为止，通过系统文献检索共发现了2529篇已发表文章。其中包含了被诊断为各种致命性心律失常的成人和儿科患者。主要将tMCS与传统非tMCS治疗进行比较。主要结局指标为住院时间或30天死亡率。结果：选择了19项非随机研究，包括了2465名成人和82名儿科患者。基于预防性使用tMCS（4-21%）或抢救性使用tMCS（58-62%）的差异，tMCS患者的主要结局差异很大（4-62%）。在高风险（根据PAINESD风险评分或有电风暴并预防性使用tMCS治疗）患者中观察到了巨大的死亡率获益。在消融过程中，tMCS患者有较高的诱发室性心动过速(VTs)、消融VTs、VT终止和消融后不可诱发的发生率。在需要积极抗心律失常药物治疗的儿科案例中，应用体外膜肺氧合（ECMO）作为血液动力学保护措施，其生存率> 80%。结论：在致命性心律失常患者中，预防性使用tMCS相比抢救性或非tMCS，其生存率得到改善，在PAINESD风险评分高或存在电风暴的患者中可考虑使用预防性tMCS。对于需要积极抗心律失常药物治疗的儿科患者，建议使用ECMO作为抢救和支持治疗措施。

1、背景

持续性血流动力学不稳定、心源性休克和心脏骤停是室性心律失常（VA）或接受电生理（EP）研究的患者的严重并发症。尽管给予了最佳的药物治疗或干预管理，但难治性心律失常可能会持续存在并导致休克和/或电风暴(ES)，且具有较高的发病率和死亡率。临时性机械循环支持（tMCS）已在一些案例中使用，以预防性或抢救性的方式提供稳定的血液动力学状况并帮助心律失常的治疗。尽管大家对体外膜肺氧合（ECMO）或经主动脉微轴血泵越来越感兴趣，但在心律失常中运用的适当时机、管理、配置和结局方面的证据仍然很少。这导致各中心之间的管理、监护质量和结局差异很大。为解决这一知识空白，我们对致命性心律失常情况下使用tMCS的现有文献进行了系统性回顾。

2、方法

2.1.数据来源和搜索策略

筛选了截止2019年9月PubMed/Medline和Cochrane系统评价数据库上的相关文献。并进一步搜索了正在进行的试验数据库，例如Cochrane对照试验和临床试验中心登记库（clinicaltrials.gov）。

2.2.纳入和排除标准

我们纳入了随机临床试验、前后对照研究、前瞻性和回顾性队列研究、横断面研究和病例对照研究。会议摘要、书籍或灰色文献、非英语文章、综述和动物研究均排除在外。由于案件报告数量众多，我们在补充材料表4、5和6中列出了最重要的几份报告。

研究对象包括被诊断患有以下疾病之一的成年患者（年龄≥16岁，不考虑病因或发病）：室性心动过速（VT）、室性纤颤（VF）、ES和反复性心动过速。儿科患者（年龄<16岁）为诊断为VT、VF、ES、反复性心动过速、室上性心动过速、交界异搏性心动过速和房室传导阻滞的患者。由于难以确定潜在的病因，因此将接受tMCS治疗的院外心脏骤停患者排除在外。

在干预方面，主要将tMCS与非机械循环支持治疗（no-tMCS）进行了比较。干预组（tMCS）被定义为包括短期机械支持在内的各种循环支持方式，例如ECMO、TandemHeart（美国，TandemLife）、主动脉内球囊反搏（IABP）、通过外科手术或经皮穿刺置管(Abiomed，美国)进行单独的右或左心搭桥。相反，将对照组（no-tMCS）定义为最佳药物治疗，使用正性肌力药和升压药、不与前述任一tMCS结合使用的除颤和心脏复律。仅对植入长期支持装置如左心室辅助装置的患者进行EP研究或心律失常分析的文章被排除在外。

主要结局指标为住院或30天死亡率。次要结局指标包括随访期死亡率、tMCS时间、住院时间（LOS），成功的VT消融（定义为VT不可诱发）、tMCS撤除后VA复发以及与tMCS相关的并发症。

鉴于已发表的研究在方法学和统计学上的显著异质性，因此未进行meta分析。

3、结果

3.1文献搜索

通过PubMed总共搜索到了2529篇已发表文章。通过ClinicalTrials.gov确定了一项非公开试验，通过Cochrane图书馆确定了62篇文章。从参考文献筛选中，选择了10篇额外的文章。排除了重复和无关的文章后，检索到了99篇可能相关的文章。随后，根据纳入标准（图1）选择了19项研究，包括了2465名成人和82名儿科患者。鉴于成人（表1）和儿童（表2）之间的差异，将儿科研究与成人研究分开进行了分析。检查过的tMCS设备为ECMO、TandemHeart、主动脉内球囊反搏、Impella 2.5和Impella CP。

图1

表1

表2

3.2.成人患者：研究和患者特点

本综述纳入了1999年至2018年间接受tMCS支持的心律失常的成年患者，但这些研究均非随机研究。8项研究采用回顾性设计，1项为前瞻性注册研究，2项为前瞻性非随机干预研究。2项研究包含了tMCS组中的100多名患者。有4项研究调查了ECMO支持，6项研究了Impella 2.5或CP，还有1篇描述了TandemHeart的经验。其余研究则分析了混合人群。有6项研究包含了因进行高危EP研究而接受预防性tMCS的患者，定义为在EP研究开始之前选择性地植入tMCS装置（表1）。相反，有2项研究纳入了因严重血液动力学不稳而接受抢救性tMCS急诊介入治疗的患者。有1项研究直接比较了预防性tMCS和抢救性tMCS，而其余研究则检查了混合人群。所有研究都有不同的纳入标准，只有两篇文章分析了选择的ES患者人群。在所有研究中，平均年龄均大于50岁，并且左心射血分数（LVEF）降低。缺血性心肌病的患病率从35%到90%不等，只有1项研究专门比较了缺血性和非缺血性心肌病的患者。总体而言，大部分tMCS支持患者的特征是左心室功能差，平均LVEF在19.6±3至37±14之间。

3.3.成人患者：PAINESD评分的风险分层

2015年Santangeli等人所述的预测VT消融期间急性血流动力学衰竭的PAINESD风险评分，仅在2016年以后发表的研究中有计算。在EP研究期间需要抢救性使用tMCS的病例中，PAINESD评分较高（表1），特别是与no-tMCS患者相比（Mathuria等人：17.8±3.8 vs. 13.4±5.4，p = 0.01；Turagam等人：15.3±6.2 vs. 10.1±6.3，p <0.0001）。这支持了该评分在识别患者EP研究期间出现血液动力学不稳定风险中的价值。Muser等人发现，与抢救性tMCS相比，高危患者中（PAINESD≥15；HR：0.43，95%CI：0.21-0.87，p = 0.02）预防性tMCS的患者生存率明显较高。相比之下，在该研究中，低风险患者（PAINESD≤8；HR：0.63，95%CI：0.24–1.66，p = 0.35）似乎没有从预防性tMCS中获益。在晚期心力衰竭以及接受VT消融的高PAINESD评分（21±3）患者中，预防性tMCS具有很高的院内生存率（96%）。

3.4成人患者：住院时间和生存率

Aryana及其同事报告了tMCS与no-tMCS相比具有更短的LOS（4.1±3.0 vs. 5.4±3.1天，p = 0.013），尤其是在缺血性心肌病患者中（tMCS：3.6±2.4 vs. no-tMCS ：6.5±3.7天，p = 0.004）。并非所有文献都提供了短期和长期生存的数据。一项研究在进行随访后证实，与no-tMCS（30天时为30%，12个月时为66%，p <0.01）相比，EP研究时预防性使用tMCS的患者死亡或移植的累积发生率显著较低（30天时为18%，12个月时为33%）。重要的是，在抢救性使用tMCS的案例中表现出了不同的结果。Mathuria 等人描述了抢救性tMCS组的30天死亡率与no-tMCS组（58.3% vs. 3.5%，p = 0.001）和预防性tMCS组（58.3% vs. 4.2%，p =0.003）相比，明显更高。在一项针对高危患者混合使用抢救性和预防性tMCS的研究中，无法观察到生存差异。在这项研究中，基线选择的偏倚和被分析组的异质性可能导致了相互矛盾的结果，甚至偏爱no-tMCS。然而，在LVEF≤20%，NYHA心功能分级为III-IV级和PAINESD评分相当（19.6±4.7 vs.18.6±4.7；p = 0.2）的患者亚组中，院内死亡率无差异（19.6% vs. 10.6%；p = 0.18），使用tMCS和不使用tMCS之间的总死亡率（40% vs. 28.8%；p = 0.22）和Kaplan-Meier生存曲线（p = 0.1）有明显差异。Aryana等人注意到30天再住院、VT消融重做和3个月死亡率无差异。在一项针对药物难治性ES需抢救性tMCS支持的研究中发现，中位随访10天后，死亡率为76%，这反映了在类似复苏的状态下对该人群进行置入的高风险性。Di Monaco等人提出了不同的结果，他们对89.5%患有ES并接受EP研究的患者预防性应用了ECMO。作者描述了在10个月时患者的存活率为79%，表明预防性tMCS可以显著改善这一组特定患者的预后。

3.5.成人患者：VT消融

有9项研究调查了tMCS的使用是否影响了VT消融的手术成功率。Muser等人证明，VT消融后不再诱发在tMCS组比no-tMCS组更多（81% vs.62%；p = 0.02）。Turagam等人证实了这一点（73.7% vs. 71.8%，p = 0.04），他们也证实在EP研究中使用tMCS可出现更多的诱发性VT（2.4±1.4 vs. 1.9±1.6，p = 0.001）和可描记VT（p <0.001）。Bunch等再次发现，在倾向匹配之前和之后，使用tMCS诱发的VTs（3.2 vs. 1.6，p = 0.04）和消融的VTs（2.2 vs. 1.5，p = 0.04）更多。Mathuria等注意到，与抢救性tMCS（1.0，IQR：0–2）或no-tMCS（0，IQR：0–2）相比，使用预防性tMCS（2.0，IQR：0–4）消融期间终止的VT数量更多（p <0.05）。Aryana等再次观察到在缺血性和非缺血性心肌病中，使用tMCS能终止更多的VT（1.2±0.9 vs. 0.4±0.6，p < 0.001）。此外，米勒等发现，在tMCS组中每位患者射频介导的单形性VT终止次数更高（1.0，IQR 1.0-2.0 vs. 0.0，IQR 0.0-1.0，p 0.03），多项研究显示使用tMCS的手术时间更长，但不幸的是，患者在tMCS上花费的时间仅偶尔有报道。尽管观察到对tMCS的支持存在差异，但没有研究能够证明长期随访期间VA复发率的显著不同。

3.6.成人患者：tMCS设备比较

只有2项研究专门比较了不同的tMCS设备（Reddy等人：IABP vs. Impella 2.5 / TandemHeart；Lu等人：ECMO / Impella 2.5 vs. HeartMate II）。Lu等人描述了Impella 2.5的手术时间更长（Impella 2.5：394±68分钟，ECMO：307±13分钟，p = 0.044），并且在Impella患者不稳定VT期间难以将平均动脉压维持在60 mmHg以上。另一方面，Reddy等证明接受Impella或TandemHeart植入的患者的特征在于，与IABP支持下进行EP研究的患者相比，不稳定VT消融的数量更多，激活/夹带的描记VT数量更多，消融终止的VT数量更多，需要抢救电击的次数更少。Mathuria等人描述了一例患者在手术过程中出现无脉电活动，但患者采用了预防性的tMCS (Impella或TandemHeart，未指定)，随后实施ECMO，而Muser等人描述了Impella装置破裂需要手术取回的案例。Lü等人报道了1例因Impella溶血和1例未能经皮植入设备需要手术干预的案例，据报道后者与内部学习曲线有关。补充材料表2总结了与tMCS相关的其他并发症。最常见的并发症与置管或植入有关，例如局部出血或血肿、周围肢体缺血和需要进行血管手术的股动脉损伤。没有研究涉及成本效益问题。

3.7.儿科患者

如表2和补充材料表3所示，接受tMCS治疗的不稳定性心律失常的儿科患者队列差异很大。本综述纳入了2011年至2016年间发表的4项回顾观察性研究，描述了先天性房室传导阻滞、交界异搏性心动过速、室上性心动过速和室性心动过速使用抢救性tMCS和ECMO的情况。有2项研究针对的是1岁以下婴儿特发性心律失常和与结构性心脏病无关的心律失常。有1项研究描述了18岁以下心肌炎相关性心律失常的患者，而另1项研究则分析了21岁以下接受ECMO或其他心室辅助装置（VAD）支持，以及接受抗心律失常药物治疗或消融治疗室上性心动过速、交界性心动过速和室性心动过速的患者。大多数患者在接受tMCS时使用了抗心律失常药物治疗。Shebani等分析了3名在EP研究期间将ECMO作为抢救或预防性tMCS应用的儿童，这些儿童均没有术后VT复发或死亡。Silva等人的长期随访数据表明，20.5%的患者成功进行了原位心脏移植（4例MCS，4例晚期移植），而20.5%的患者死亡（6例因MCS死亡，2例晚期死亡）。Dyamenahalli等报告出院存活率达100%，只有一例晚期死亡（11%）。Lin等人表明，因心肌炎致心律失常而接受ECMO的患者，尽管心肌损害和功能障碍更为严重，但心律恢复正常的时间更短（中位数：1.7天vs. 7.35天，p = 0.045）。有趣的是，Salerno等人确定了在心动过速引起心肌病的患者中，左心室舒张末期z分数可作为血流动力学衰竭和需ECMO支持的预测指标。观察到的tMCS后并发症通常与左、右颈内静脉，左锁骨下静脉以及上、下腔静脉的血栓形成有关。

未完待续

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