危重患者的营养治疗（下）

根据目前的证据，我们支持在重症急性期逐步引入营养治疗，能量和蛋白质目标如图1所示。

       对于那些有再喂养综合症风险的病人，至关重要的是要缓慢引入营养治疗，并密切监测电解质同时在必要时予以替代治疗。如果在开始营养治疗后的最初几天内出现低磷血症(例如< 0.65 mmol/l)，则在2-3天内应将能量输送限制在约50%的水平。

什么时候开始?

早期(在ICU入院48小时内)为机械通气患者开通EN是目前已经在实施的治疗标准，并得到所有临床指南的支持。

EN应该通过何种形式喂养?

ICU中最常见的EN喂养途径是通过胃管每小时持续输注。然而，这种持续的营养供应并不能模拟正常的自愿摄入，而这种自愿性摄入通常以大剂量的形式服用，然后是一段时间的禁食。最近，有人提出大剂量(间歇性)喂养可能更符合生理性要求，因此优于连续喂养。一项作为ESPEN指南的一部分的系统回顾研究了大剂量一次性使用EN是否比持续使用EN更有优势。这项研究纳入了5项小型前瞻性研究和236名患者，发现持续服用EN与大剂量一次性使用EN相比，腹泻显著减少(RR 0.42, 95% CI 0.19-0.91,p = 0.03)，但未观察到胃残量、吸入性肺炎方面的差异。也有研究表明，与连续给药相比，一次性给药可以改善肌肉蛋白的合成，一项II期多中心RCT最近完成了病人纳入 (ClinicalTrials.gov NCT02358512)，进一步研究该问题。在大多数国家，重症监护病房从持续给予EN转到一次性给予是对临床实践的重大改变，这需要改变喂养方案并对临床工作人员进行普及。在有确凿的证据支持一次性给予EN优于持续给予之前，临床医生持续输注给予EN是合理的。

EN喂养途径—持续的挑战

国际指南一致支持胃肠营养优于肠外营养(PN)。由于多年来不断提出相关建议以满足患者能量需求，因此我们已经测试了许多“优化” EN输送以使其更接近预期目标的策略，包括：采用循证喂养方案，小肠管喂养，促动力药物，增加可接受的胃残余体积。表3总结了最大限度地提高EN供给量的指南建议。相关实验提示尽管对患者实施了这些干预措施，营养供给有适度增加，甚至有的没有增加，也没有表现出对临床结果的有益影响，这可能与营养的“供给”和“利用”之间的脱节有关。

什么时候开始?

当患者有肠内营养禁忌症或者肠内营养不足时则启动PN。PN既可以作为全营养来源(专用PN)，也可以在口服或EN不能满足患者全部需求时作为补充营养(补充PN)。最近有RCT表明，在当前ICU患者中，当PN和EN提供的能量相当时，两组的临床结果(包括死亡率和感染并发症)没有差异。何时开始PN的指南建议各不相同，见表1。由于早期PN的潜在危害，因此如果患者有口服或EN禁忌症，则仅应在ICU第3天至第7天之间考虑PN，而补充PN应根据患者个人情况而异(图1)。

体重和肌肉的测量在评估营养状况和监测营养干预的有效性方面具有重要意义。然而，由于危重病人会经历极端的体液流动变化，通过传统床边方法评估体重和/或肌肉量(例如，主观体能评估，臂中肌围)可能是不准确的。表4总结了ICU评估肌肉的新兴工具:计算机断层成像分析、生物阻抗分析和超声。目前，这些评估肌肉量和质的方法大多局限于研究水平。我们迫切需要评估哪些床边工具可以准确地测量肌肉质量，并识别那些肌肉低于正常的患者，以及更好地理解肌肉健康变化的临床重要性，以及在危重疾病中与营养干预接口。

迄今为止进行的随机对照试验主要针对关键的实践问题，但也包括了异质性人群。先前讨论的研究没有显示营养干预的临床益处，但有一些患者亚组可能仍然受益于营养干预。为了调查这些群体，一些包括预先计划的亚组分析(如根据不同的BMI分类对干预的反应)的大型随机对照试验已经开始。然而，这些类型的分析结果必须谨慎理解，因为样本量可能很小。此外，如果在一个亚组中观察到有益或有害结果，但总体试验结果表明没有区别，则必须考虑隐藏在异质群体中另一个亚组经历了相反的结果。

营养不良

危重病人营养不良的诊断具有挑战性。诊断工具，如广泛使用的主观全面营养评价法(SGA)和最近的《全球营养不良领导力倡议》中概述的标准建议严重依赖于获得准确的人体测量数据、体重和饮食史，以及肌肉质量评估，所有这些在ICU患者入院的急性早期阶段都很难获得。因此，试图研究营养不良患者对营养反应是否不同的RCT证据仅限于对具有不同的BMI类别或营养风险评分患者进行亚组分析。目前为止，在这些亚组中尚未观察到增加或减少营养的益处，尽管包含样本量通常很小。此外，BMI不能很好的替代营养不良评价指标，常用的营养风险评分也没有得到很好的验证，这限制了对营养疗法影响这一弱势亚组结果的评估。尽管在这方面缺乏证据，但作者支持尽量最小化营养不良的进展。在可能的情况下，临床医生应使用当地医院的标准或最近的GLIM标准，结合临床判断来诊断营养不良。如图1所示，在严重营养不良的患者中，我们鼓励在急性早期阶段进行低剂量营养治疗，在急性晚期阶段缓慢达到目标，同时密切监测再喂养综合征的发生。

肥胖

当肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)病情危重时，其独特而复杂的治疗需求会被放大，包括更大的胰岛素抵抗风险和强健肌肉量的丧失，以及常量营养素代谢的巨大差异，使得营养管理变得复杂。目前，关于危重症肥胖患者营养供给的证据非常有限，且质量较差，因此，最新的临床指南对能量和蛋白质目标的建议不一致(表1)。

       在TARGET实验中，共纳入了1423名肥胖危重症患者，这是ICU营养研究中纳入肥胖患者人数最多的一次。虽然没有统计学意义，但当给予更多的营养供应时肥胖亚组有获益更多的趋势。这些结果需要更多的随机对照试验验证;然而，他们强调肥胖患者对营养供应的反应可能与非肥胖个体不同，因此，对这一患者群体的进一步研究是至关重要的。

未机械通气患者

未插管的危重病人可能有较长时间的经口摄入不足。在一项前瞻性观察研究中，对50例未接受EN或PN治疗的患者进行了气管拔管后为期7天的研究。整个人群的全部7天平均每日能量和蛋白质摄入量均未超过每日需要量的50%。为了预防营养不良，临床医生对清醒患者的经口摄入的监测是很重要的，并且根据ESPEN的建议，所有入住ICU > 2天的患者，无论其通气状况如何，均应考虑进行医学营养治疗。

据现有的有限数据表明，ICU入院后的主要营养方式是通过经口途径，在此期间营养摄入量仍低于临床医生的建议。在来自两个中心的32名患者中，从ICU转出后每周进行3次营养摄入评估。经口营养是最常见的营养疗法。能量和蛋白质摄入分别为79％[41-108％]和73% [44–98%]。然而，根据所提供的营养治疗类型，我们观察到相当大的差异，在未接受额外经口营养补充剂的患者中，能量和蛋白质供应最低(目标能量的37%[21-66%]和蛋白质的48%[13-63%])。另一项针对外伤性脑损伤患者的单中心研究显示，与ICU相比，ICU转出后的摄入量较低，与接受人工营养支持的患者相比，单纯口服营养的患者营养缺陷明显更大。

       尽管如此，营养师只用了20%的时间来管理接受口服营养疗法的病人，平均观察病人2.2次(1.0)每周34（20）分钟。影响营养摄入的主要问题是患者食欲、对食物不感兴趣和味觉变化。

       不幸的是，在ICU转出后非个体化、“一体式”的营养管理流程可能会影响营养的充足。在仅有的几项研究中，其中一项调查了转出ICU后患者营养状况的变化过程。研究发现，在9名转出ICU的病人中，有6名患者在没有评估营养的情况下拔除了胃管。早期移除胃管可以改善患者的舒适度，在许多术后方案中得到支持，但有可能对营养摄入产生负面影响。拔除营养管的决定应视情况而定，并与病人、治疗小组和营养师进行协商。在其他可能的原因中，危重症后营养不足可能导致严重的能量和蛋白质缺乏，也可以解释在早期和晚期急性期进行干预的营养研究中观察到的长期结果缺乏益处。这是调查研究和提供初步见解的一个重要的知识鸿沟;目前一个多中心RCT正在进行中(ClinicalTrials.gov NCT03292237)。

最近的大规模试验结果表明，在不同类型的患者中，在危重症的急性期进行充分喂养对营养喂养没有好转，而且可能是有害的。目前尚不清楚具体营养干预措施在疾病恢复阶段和可能对营养干预措施做出不同反应的特定亚群有何影响。营养输送对其他有临床意义的结果的影响，如肌肉健康和身体功能，也没有得到充分的研究。我们建议根据入院前的营养状况、病情的严重程度和疾病的阶段，量身定制营养处方。应特别注意ICU内(或可能在ICU内)超过一周的患者，对营养输送进行持续监测，并定期复查已测量或估计的营养需求。