神经重症的近期进展

众所周知，医学的发展日新月异，20年前甚至5年前我们所做的或接受的“临床标准”在2020年已经大不相同了。特别是神经重症领域已经得到了显著发展。在2000年，几乎没有专门的神经重症监护病房(NCCU)。如今，PRINCE的一项多中心、国际性、点患病率、横截面、前瞻性、观察性、非干预性研究数据表明，超过三分之二的神经危重疾病患者在NCCU接受专科治疗，尽管存在显著的区域差异。这一点很重要，因为积累的数据表明，当合适的患者被收治到专门的NCCU时，预后会得到改善。

预后改善和NCCU之间的这种联系的原因尚不确定，但部分原因可能与技术、诊断工具和护理的进步有关；对病理生理学和临床治疗的更好理解有关。在这一期的《危重病护理的最新观点》(COCC)中，我们选择回顾10个主题，包括院前护理、诊断和监测、手术、药理学和ICU护理，这些问题都是值得探讨的。

第一，介绍了移动卒中单元(MSUs)。MSU概念的提出始于2003年，但直到最近几年，随着信息技术和便携式CT扫描仪的发展，MSU才得以迅速发展，并清楚地认识到“时间就是大脑”。这一概念仍在不断发展，不仅有助于卒中护理，还可能逐渐演变成神经急救室或重症监护病房，用于治疗所有类型的急性脑损伤患者。

第二，在日常工作中，重症医师面临的挑战是识别有继发性损伤风险的患者，确定疾病的严重程度，区分对治疗有无反应的患者。生物标志物可以帮助解决这些挑战，例如心脏疾病中的肌钙蛋白。尽管生物标记物已用于脑损伤多年，但自2018年初FDA批准生物标记物(UCH-L1和GFAP)帮助评估轻度创伤性脑损伤(TBI)以来，人们对其使用的兴趣有所增加。此外，最近第四代SiMoA技术的出现，使得在血清而不是脑脊液中准确地定量神经丝轻链（轴突损伤的生物标志物）成为可能。讨论了这些分子生物标志物，生物标志物检测和微RNA（一种新型的分子）在ICU中的作用。在不久的将来，至少有一些生物标记物可能会成为常规NCCU的一部分。

第三，颅内生理监测，特别是多模式监测(MMM)已成为NCCU患者管理和个性化护理的核心。事实上，在最近的II期随机临床试验(RCT)中，由脑氧、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测指导的目标导向治疗在重症TBI中似乎优于标准ICP和CPP指导的治疗，目前正在进行III期试验。但是，大多数大脑生理监护仪都是有创的。近年来，无创神经监测工具的技术不断进步。在这一期的COCC中，介绍了两种这样的设备：自动红外线瞳孔测量和视神经鞘径超声，这些工具现在似乎是MMM在神经重症监护中的有用补充，特别是对于有颅内高压风险和心脏骤停后神经预后的患者。

第四，ICP管理是护理急性脑损伤的核心，但出现了如何最好地评估和管理ICP的问题。尽管对2007年以来发表的包括25229名患者的研究的Meta分析显示，接受ICP监测的患者的生存率有所提高，但仍不确定单一阈值的管理是否会产生结果差异。此外，来自多个不同研究领域的综合证据表明，仅基于ICP和CPP阈值进行护理可能过于简化了一个复杂的问题。相反，ICP的其他测量方法，例如ICP波形分析、RAP、压力反应指数(PRx)、CO2反应或其他监测手段，即MMM可能是增加ICP监护的必要手段。最新的数据处理进展和计算机化的床边监测使ICP和平均动脉压(PRX)之间的相互作用得以持续监测。最近使用PRx的最佳CPP（CPPopt）和动脉压（ABPopt）概念已被引入临床实践。这可以使患者的特定阈值有针对性，并有助于决定是否使用ICP或CPP为基础的治疗。在临床研究中，CPPopt和ABPopt都与心脏手术中TBI的转归和较少的神经系统并发症有关。这一概念在一篇关于各种神经疾病的基于自我调节的治疗的综述中进行了讨论。

第五，两篇综述讨论了自发性脑出血(ICH)，第二大常见的脑卒中亚型。病死率高；大约60%的幸存者在一年内自理，仅有20%的幸存者在六个月内自理。直觉上，手术应该会有帮助，但使用开放手术技术的RCTs留下了一种普遍的虚无主义。然而，手术技术的进步，特别是微创技术，以及那些基于立体定位技术的技术培养了人们对脑出血治疗的新的乐观态度，并在一篇微创脑出血手术的综述中进行了讨论。与此同时，随着手术技术的进步，更新的抗凝剂(直接口服抗凝剂)大量涌现，这些药物和维生素K拮抗剂仍然是脑出血的常见原因。这就产生了如何最好地逆转这些因素的问题。特异性逆转剂，如idarucizumab, andexanet alfa，和ciraparantag，现已上市，并在一篇关于ICH抗凝逆转的综述中进行了讨论。

第六，重症脑损伤患者的护理是复杂的，需要在大脑和系统治疗优先顺序之间保持谨慎的平衡。神经重症监护的发展使人们意识到，仅仅治疗大脑可能并不总是足够的。相反，颅外问题的全面、有针对性的方法和管理是重要的。这一概念在一篇TBI中以大脑和身体为靶点的综述中进行了讨论。另一方面，在一般的重症监护中已证明了一个简单的概念，即早期活动有助于改善短期的身体机能、减少ICU获得性虚弱、减少机械通气或ICU住院的时间。早期活动是否能改善长期健康相关生活质量（QOL）仍有待阐明，因此，基于现有证据提倡早期活动的ICU临床医生与那些认为早期活动应在检查长期功能和QOL的临床试验中进行测试的临床医生之间仍存在争论。此外，由于许多不同的原因，在神经重症监护中常规上避免早期活动。然而，新的证据表明，对于许多脑损伤患者，包括那些有脑室外引流的患者，早期活动是安全和可行的。这可能有好处。例如，休息被认为是脑震荡的治疗方法。然而，来自RCT的数据现在表明，阈下有氧运动可以加速脑震荡后的恢复，并降低延迟恢复的发生率。但仍需谨慎，因为这可能是疾病的特异性，例如，在急性缺血性卒中中，早期活动可能会加重预后。早期活动的性质、程度和最佳时机也仍不清楚。这些不同的概念在一篇关于神经危重症患者早期活动能力的综述中进行了讨论。

随着神经重症监护的许多最新进展，以及对病理生理学的更好理解，神经重症监护变得更有组织性。2002年，神经重症监护学会(NCS)成立，这是一个包括医生、护士、药剂师和推进实践提供者在内的国际多学科组织。从那以后，它发展得很快。2010年，神经重症研究网成立，旨在促进研究者发起的神经重症监护研究，并于2012年发布了第一份NCS指南。2018年出版了《神经重症监护病房标准》，2019年出版了NCCU特有的《临床表现指标》。在神经重症监护中质量改善持续成熟，这一点很重要，因为在护理结构和过程上仍然存在显著差异。此外，为一般重症监护提出的质量措施可能并不总是适用于神经重症监护。在此COCC版本中，讨论了神经重症监护质量改进的最新贡献和未来的方向，例如，针对特定疾病的质量改进措施。

最后一个主题是关于脑死亡和器官获取。器官需求的增长速度比器官可供移植的速度更快。器官共享网络的建立提高了人们对移植的认识及移植成功的可能性。然而，神经重症监护医师在确定潜在的供体和宣布脑死亡方面起着关键作用。此外，正如本综述所讨论的，根据神经学标准，在宣布死亡后对潜在供者进行适当的药物治疗和复苏有助于提高移植物存活率。最近的临床研究也对器官拒绝和器官获得时间的传统标准提出了挑战。这导致了在以前被忽视的重症监护方面进行新的研究和临床试验，这反过来可能会改善移植数量和受体结果。

以上所述的进展都被记录在科学文献的许多投稿中；其数量之大使医生难以及时了解最新信息。从这一版本中，我们希望读者能够对神经重症监护的最新进展有全面的了解，并能深入了解正在进行的争议和潜在的未来管理。为此，我们很幸运地获得了由在该领域具有丰富经验和专业知识的临床医生和研究人员撰写的评论。每一份报告都提供了出色和及时的审查。