危重患者营养评估和治疗的最新研究进展（上）

综述目的：总结ICU中最近关于营养评估和干预措施的数据。

最近的发现：目前评估营养风险的方法不适用于可能受益于特定营养干预的ICU患者。尽早提供充分的能量似乎无法改善人群的结果水平。特定营养成分已被证明可以改善高血糖患者的血糖结果，但以患者为中心的结果不受影响。

总结：根据最近研究，在危重病早期进行全能量喂养没有明显的益处，当适用于整个人群时，甚至可能是有害的。其中的机制是未知的，仍然是拟议的理论。目前缺乏在ICU中评估营养风险的工具，这些工具可识别将从特定营养干预中受益的患者。喂养的最佳成分，以及肠内喂养不耐受的具体干预措施的适应症仍不确定。

关键词

身体组成，危重疾病，肠内营养，营养风险评估，肠外营养

       最近发表了几项评估危重病期间营养治疗的重要研究。虽然它们与早期的一些数据和广泛持有的观点和信念有些冲突，但它们增加了我们对重症营养的理解。这篇综述总结了这些研究的结果，为相互矛盾的结果提供了可能的解释，并强调了未来研究中未回答的问题。必须认识到，这些营养干预的随机临床试验（RCT）都是在资源丰富的发达国家ICU中进行的，这些ICU的样本主要来自肥胖率高的人群，并且排除了先前存在营养不良的患者。

       重症患者的营养评估通常在ICU病程的早期常规完成。这主要是评估患者是否符合营养不良的标准，如在ICU入院前经口摄入量减少或在过去几个月内体重显著下降，这可能有助于评估再喂养综合征的风险。但是，这一评估并不能区分早期全热量和/或蛋白质营养支持将受益于、不会受益的患者。然而，最近的随机对照研究已经确定，全能量输送并不能使整个人群的患者受益（见下文）。是否有一个合适的工具可以让研究人员和临床医生确定一个亚组的患者，他们可能受益于特定的营养支持（例如早期全热量、高蛋白、低碳水化合物），或者有可能因这种疗法而产生不良后果，目前这些仍都是未知的。

许多营养评估方法已被提出。BMI可以作为一种广泛应用的筛查工具。生化标记物，如血清白蛋白和前白蛋白也得到了推广。研究表明，这三个标志物均不能很好地衡量营养风险。BMI未考虑人体身体成分或近期变化，生化标记物受危重病本身的影响很大。在一个大型的RCT（PERMiT）的分析中，一个低血清前白蛋白在入组时发现了一个亚组，该组受益于允许的喂养不足。

       临床医师评估工具，例如主观整体评估，营养风险筛查或营养与营养学会以及美国肠外和肠内营养学会，均已开发并在非危重症患者中得到验证。NUTRIC营养评分是综合年龄、急性生理学和慢性健康评估II评分、序贯性器官衰竭评估评分、合并症、ICU入院前住院时间、有无血清IL-6的综合评分，它专门用来评估危重患者的营养风险。该评分的局限性在于，它包含两个疾病严重程度评分，而疾病严重程度本身与肠内喂养不耐受以及能量和蛋白质输送减少有关。虽然NUTR IC评分、在ICU中随后的能量和蛋白质摄入量与更糟糕的结果之间存在预期的关联，但尚未将NUTRIC评分验证为前瞻性识别受益于特定人群的患者的工具营养疗法。在对RCTs的两次后分析中，NUTRIC并没有确定从营养干预中获益的亚组。

       近年来，人们认为与传统的测量方法与相比，肌肉减少症和/或体弱被认为是更好的营养状态标志。目前正在开发新的潜在营养风险评估工具来评估肌肉减少症和体弱，但其使用仅限于研究目的。超声测量股四头肌肌肉体积被认为是一种无创的床边营养评估工具。基线测量可识别出处于风险中的患者，随着时间的变化可能会提供有关治疗反应的间歇性信息，这代表了RCT中有用的替代结果。另一种成像方式是计算机断层扫描的肌肉体积。最初的研究使用腰大肌在腰椎椎体水平的面积，随后的研究将非腰大肌面积加入到这个测量中。最近的数据已经能够将肌肉与肌肉脂肪与非肌肉脂肪区分开来，并建议使用这些比率来评估营养状况。该方法限制性包括放射剂量和必须将患者运送至CT室。

       迫切需要更多的进展来准确测量营养风险。虽然确定最有可能受益于特定营养干预措施的重症患者的概念是合乎逻辑的，但实施这些工具的努力总体上令人失望。如果目标是为那些最有可能在疾病的最佳阶段受益的患者提供营养疗法，那么必须发现、验证和最终证明营养风险的准确和有效的测量，以改善RCT患者的预后。

时间、剂量和途径

       据推测，在危重病的急性期避免/最小化负能量平衡是有益的。针对一个广泛的研究问题的研究：早期实现完全估计的能量目标是否能改善结果？总结见表1。一项具有里程碑意义的研究表明，与最初的假设相反，在危重病或大手术后早期补充肠外营养以满足估计的能量需求是没有益处的。此外，在早期补充肠外营养的患者中观察到更多的感染和更严重的肌肉无力。这些发现的最初解释是肠外营养的内容或输送是有害的，而能量或蛋白质本身的价值可忽略不计。然而，这一假设遭到了后续研究的挑战。

       一项单中心试验，只包括危重病人，使用量热法和24小时尿尿素告知营养目标，并向这些目标提供肠内营养和肠外营养。与常规护理相比，没有观察到干预是有益的。一项对78例急性肺损伤患者进行的单中心研究表明，在ICU出院后继续进行充分的早期肠内营养干预，死亡风险增加了两倍以上。然而，较大的效应值表明结果代表1类错误。

       四项有效性较高的多中心临床试验表明，有意的能量缺乏，无论是营养性的，低热量的或常规喂养，可导致与完全肠内营养相似的结果，但肠内喂养不耐受较少。此外，一项单独的多中心试验表明，接受全肠内营养的休克患者比接受肠外营养的患者更容易诊断出严重形式/临床表现的喂养不耐受（奥格尔维综合征和非闭塞性肠系膜缺血）。尽管不同营养治疗方法（营养性、低热量或全能量）对死亡率的影响在人群水平上相似，但在全能量肠内营养过程中，特定患者可能面临更大的潜在威胁生命的并发症风险，并且可能受益于特定的能量输送方法。在人群水平上，给予促动力药物将有助于通过肠内途径提供更多的营养，但这似乎并未导致以患者为中心的转归改善。

       假设某些患者在早期充分喂养时会导致不良后果的机制包括过度喂养（也由于内源性能量产生）、自噬抑制、再喂养综合征的发展和适应性厌食（与胃肠道蠕动降低有关）。

       虽然紧急提供全部能量并没有益处，但危重病期间长期饥饿可能是有害的，并且在危重病的后期，一些肠内营养素可以改善预后，减少危重病后期的喂养不耐受。低热量喂养的最佳时间和最长安全持续时间是未知的。这很重要，因为如果在危重病的急性期解决后实施营养疗法，可能会有更大的影响。然而，目前还没有有效的技术来确定危重病阶段的开始或结束时间。

       最近研究表明，在提供类似的能量和蛋白质水平时，肠外营养并不比肠内营养差。但重要的是，在这些试验中，肠外营养被应用于短时间（3-5天）和高收入ICU。一项荟萃分析报道，在仅考虑热量摄入相似的试验时，与肠内营养相比，肠外营养与更多感染并发症相关的信号被消除了。这些肠外营养研究结果的解释是有意义的，因为如果营养途径无关紧要，那么，在严重疾病的后期或恢复阶段，可以使用（补充）肠外营养来达到特定目标，但是定义这些阶段的时间以及各个特定目标方面仍有很大的挑战。

       根据最近的临床实践时间、剂量和途径指南，目前的想法是在48小时内开始低热量肠内营养，在危重病的“早期”阶段不通过任何途径提供全剂量营养。在后期，如果不能耐受肠内营养，可以在肠内营养中添加肠外营养以达到能量目标。因为缺乏对喂养不耐受的共识定义，关于促动力学适应症的共识较少。

（未完待续）