危重患者营养评估和治疗的最新研究进展（下）

综述目的：总结ICU中最近关于营养评估和干预措施的数据。

最近的发现：目前评估营养风险的方法不适用于可能受益于特定营养干预的ICU患者。尽早提供充分的能量似乎无法改善人群的结果水平。特定营养成分已被证明可以改善高血糖患者的血糖结果，但以患者为中心的结果不受影响。

总结：根据最近研究，在危重病早期进行全能量喂养没有明显的益处，当适用于整个人群时，甚至可能是有害的。其中的机制是未知的，仍然是拟议的理论。目前缺乏在ICU中评估营养风险的工具，这些工具可识别将从特定营养干预中受益的患者。喂养的最佳成分，以及肠内喂养不耐受的具体干预措施的适应症仍不确定。

关键词

身体组成，危重疾病，肠内营养，营养风险评估，肠外营养

       根据大量营养素（即碳水化合物，脂质和蛋白质）的比例以及每种营养素的组成成分，讨论了肠内营养素配方的组成，重点讨论了蛋白质的组成。

       碳水化合物的任何变化：脂肪比率会影响单位体积的热量负荷。使用高能量配方(碳水化合物188g/1000毫升和脂质58g/1000毫升)可以提供大约100%的推荐能量摄入和常规配方(碳水化合物125g/1000毫升和脂质27g/1000毫升)可以提供大约70%的推荐能量摄入和类似量的蛋白质。与70%的推荐能量摄入相比，大约100%的推荐能量摄入并没有减少或增加死亡人数，但确实会导致更大的胃残留量、更多的反流或呕吐发作，更频繁地使用促动力药物。这种胃肠道效应可能是由于脂质成分增加所致。小肠脂质具有剂量依赖性作用，可刺激胃肠激素的分泌，包括胆囊收缩素和胰高血糖素样肽-1，从而减缓胃排空，增加喂养不耐受性。

       尽管在危重症期间碳水化合物和脂质的吸收减弱，但是与健康相比，危重病患者中碳水化合物的吸收导致血糖的升高更大、更持续。因此，人们对修改配方以减少高血糖患者的碳水化合物负荷非常感兴趣。最近在该领域发表了四项试验，在减少碳水化合物的同时增加了其他大营养素（脂类和/或蛋白质）（表2）。这些研究的首要信号是，减少碳水化合物的成分具有适度的降糖效果，同时可以降低葡萄糖的变异性和减少胰岛素的使用量。在这些试验中没有发现重大的不良反应。这些生理效应是否对以患者为中心的结果有影响还没有确定。

       在健康方面，推荐的蛋白质摄入量约为0.8g/kg/d，在常规临床实践中，患者平均每天摄入0.6-0.8g/kg体重的蛋白质。使用复杂的稳定同位素氨基酸示踪技术，最近的研究证实，增加蛋白质的输送量可以刺激蛋白质的合成，这对减轻危重病期间的蛋白质分解代谢有一定的效果。一些观察性研究报告称，大量蛋白质与患者受益相关，这可以解释为什么国际指南建议危重患者通过肠内途径获得的蛋白质应超过1.2-1.5g/kg/d。最近发表了一些小型的随机对照试验，评估提高蛋白质输送比例的效果。总之，这些结果不支持这样一个概念，即以国际指南中建议的量提供蛋白质与常规护理相比，可降低死亡率或改善任何以患者为中心的结果。考虑到增加蛋白质输送并非没有风险，因此,来自大型良好的RCT数据对于指导临床实践至关重要。

       多年来，每种营养素的个别成分一直是研究的重点。人们对使用富含n-3脂肪酸（FAs）的肠内配方很感兴趣，但随着OMEGA和MetaPlus试验结果的公布，以及推测肠内补充omega-3 FAs（如二十二碳六烯酸和二十碳五烯酸）不会改善危重症患者的预后，反而可能是有害的，对特定FAs的热情已经减弱了。

       目前，人们对营养素的组成最感兴趣的是蛋白质成分（氨基酸）。b-羟基-b-甲基丁酸酯（HMB）是氨基酸亮氨酸的代谢产物，在不同的人群中，它可以增加肌肉质量和提高肌肉力量。与安慰剂相比，在严重创伤后的危重病人中补充HMB明显减少了蛋白质损失，但没有收集到肌肉质量或力量的数据。最近，88名危重病患者被随机分为每日联合补充HMB（HMB 3 g，精氨酸14g和谷氨酰胺14g）或常规治疗。在第10天，两组之间的肌肉丢失没有统计学差异。补充亮氨酸的小规模试验引起了人们对在危重病人中测量肌肉消耗和蛋白质转换的可行性的关注。根据目前有限的证据，急性使用特定氨基酸应限于随机对照试验。

       基于这些最新的发现，我们建议未来的研究应该整合时间、剂量和途径，不再将它们分开。荟萃分析不应孤立地评估剂量、时间或途径，而应综合考虑重症监护营养的各个方面。表3总结了应优先考虑的几个基本的广泛研究问题。

       最近的几项随机对照试验提供了关于不同营养干预效果的重要信息。对这些发现的解释是，在危重疾病的急性期，在人群水平上，即对大多数患者而言，全能量输送没有益处。未来的评估工具仍有可能确定更有可能受益的分组。肠内营养配方的组成，特别是在亚组患者中(例如高血糖)，以及最佳的蛋白质剂量和类型仍然存在不确定性。

（完）