外科重症监护的现状及未来的挑战

如今，外科重症监护病房（SICU）为围手术期不稳定、严重或潜在严重疾病的患者提供重症监护治疗。这些病人需要全面护理、持续监测和可能的紧急干预。因此，在外科环境中有一个非常特殊的挑战：重症医生必须从入院到手术室，到SICU，再到术后转入病房系统的管理病人。换句话说，必须优化资源的规划（最常见的是提供床位），以防止取消择期手术，同时也为其他紧急入院提供便利。SICU重症医生在手术需求和病人利益之间扮演仲裁者的角色。这意味着他们监督整个过程的安全性、有效性和可操作性。这一概念是在2007年报道的，当时Stawicki和同事进行了一项小型前瞻性研究，得出的结论是，如果专业的重症医生在多学科团队的支持下扮演最后的仲裁员的角色是安全的。

然而，在过去的几十年里，许多国家的人口结构发生了变化，导致人口比以前更高龄、多病。这对整个医疗系统都有影响，同时对重症医生和ICU团队也有影响。此外，在一个预期寿命增加的社会中，必须保持疾病的治疗、预后和资源利用之间的平衡。随着患者及其家属要求“高端”治疗，这一事实变得更加重要。

看看过去25年来发生的发展，就能反映出这样的需求。重症监护医学的重点主要是技术支持，甚至是通过静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）、静脉-动脉ECMO （VA-ECMO）和连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）来替代衰竭的器官系统，如肺、心脏或肾脏。这意味着“技术护理”成为重症医学的核心能力和期望。与此同时，医疗也变得更加标准化。例如，肺保护通气策略、早期肠内营养和每日间歇停止使用镇静药物都是现代方案的一部分。结果，呼吸机使用时间缩短了，病人因此而很少出现谵妄。这些措施都是在日常监护过程中实施的，以提高整个ICU团队对患者的护理质量。

早在35年前，Li等人在社区医院进行的一项研究中就表明，如果ICU由现场医生24/7全天候管理，死亡率就会降低，当时已经指出了专业训练团队的重要性。自那时以来的几项研究表明，预后的改善与重症监护训练有素的医生（重症医生）的存在有关。现代多学科重症监护团队至少由一名重症医生、ICU护士、药剂师、呼吸治疗师、理疗师和主治医生组成。根据临床需要，团队可以由肿瘤学家、心脏病学家或其他专科医生补充。同样，这种方法也得到了研究的支持：加州医院评估和报告工作组（CHART）最近对60，330名患者进行了一项回顾性队列研究，证实了患者预后的改善与这样一个多学科团队之间的关联。

如果这样的重症监护团队能起到作用，为什么不是所有有具有风险的患者都得到高级ICU护理呢？Esteban等人在一项前瞻性研究中已经证明，重症脓毒症患者在未住进ICU时的死亡率为26%，而当他们住进ICU时的死亡率为11%。同时，我们知道早期转诊特别重要，因为对于缺血性疾病来说，时间就是预后。

因此，出现了以下问题：应该在所有病房都进行重症监护，还是仅限于紧急情况？为此，实施了所谓的“快速反应小组”（RRT）或“医疗应急小组”（MET），它们基本上是ICU外展团队的一种形式。这类团队的名称、组成或确切角色因机构和国家而异。或者，是否应教授所有病房工作人员及早识别患病患者，以便及时转到指定区域？这将意味着ICU监护将被引入病房。

Churpek等人首次尝试回答这个问题，即是否将重症监护资源24/7部署到ICU外的病情恶化的患者身上。快速反应小组的成功可能与ICU外心脏骤停的发生率和住院死亡率的降低有关。有趣的是，本研究中对RRT calls注册数据库的分析显示，最低的呼叫频率发生在凌晨1点到6点59分之间。相比之下，早上7点左右死亡率最高，中午时最低。这表明，不仅要有这样一支团队，而且要确保及时识别病情恶化的病人，团队的机敏性也非常重要。从本质上说，这将需要对病房工作人员进行培训，以提供更高水平的监护，使他们能够更好地识别病人何时病情加重，从而避免延误呼叫ICU。

或者，一个重症医生在日常查房中发挥主要作用的系统可能是有益的。因此，病房医生应成为一名重症医生。然而，后者意味着ICU将在整个医院展开，这将消耗大量的资源。

另一种选择是对有风险的患者进行24/7远程监控，并在需要时通知重症医生或RRT。实现这一点的基础设施、技术和人力也有相关成本。

随着未来对ICU监护需求的进一步增加，重症医生将在医疗体系中发挥更重要的作用，医疗体系本身承受着巨大的经济压力，以确保为危重患者提供最优质的护理。除了优秀的知识和过硬的技能外，重症医生还需要成为团队成员、沟通者、促进者和仲裁者，以便与参与患者治疗的所有人合作，取得最佳结果。