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血管外肺水-why, when & how?

发布时间：2020-03-23 浏览量：6664次来源：杭州市第一人民医院

翻译：陈明月，校对：王玉康

要点

心源性或非心源性肺水肿特征都是血管外肺水（EVLW）的过度积聚，然而很难通过影像学对其进行定量评价。

跨肺热稀释法（TPTD）可以定量测定EVLW和肺血管通透性指数（PVPI）。

EVLW大于10mL/kg是肺水肿的合理标准，EVLW大于15mL/kg提示严重肺水肿。

当EVLW大于10mL/kg时，PVPl大于3表示肺血管通透性增加（急性呼吸窘迫综合征），PVPI小于2表示血管通透性正常（心源性肺水肿）。

前言

人双肺含有约7亿个肺泡，整体表面积约100平方米（相当于半个网球场大小）。肺毛细血管以外的空间被称为血管外肺空间。相应地，肺泡中的液体与间质内的液体称为血管外肺水（EVLW）。心源性或非心源性肺水肿特征都是EVLW增加。不管病因如何，EVLW的积累会损害呼吸系统的气体交换，从而导致呼吸窘迫。

WHY？

根据病史、体格检查、实验室化验和肺部影像学等检查进行肺水肿评估受主观因素影响大。

床旁跨肺热稀释法（TPTD）测量得到的EVLW是针对肺水肿的客观评价（见图1）。

HOW？

综合现有文献的结果，建议遵循以下诊断流程进行评价（图2)。

EVLW 大于10mL/kg可诊断肺水肿存在。EVLW大于15mL/kg 表示存在严重肺水肿。

当EVLW定量大于10mL/kg时，应考虑PVPI。PVPI小于2 可能表示正常的肺血管通透性，提示心源性肺水肿。PVPI超过 3（且EVLW > 10 ml/kg）表示肺血管通透性增加，提示ARDS。PVPI大于3且EVLW大于15mL/kg 表示严重 ARDS。

即使初始 EVLW和PVPI 很高（指示高死亡率），如监测该指标存在明显改善（尤其是在前 48小时内），提示预后较好。

WHEN？

专家建议在重症患者的治疗期间采用TPTD法评估EVLW和PVPI，这也得到了不少文献数据的支持。使用EVLW和PVPI可以对ARDS患者进行客观准确的评价。

不少文献报道EVLW的正常值接近7mL/kg，但不应大于10mL/kg（预测体重，PBW）。Sakka等的里程碑式研究显示，首次进入重症监护病房的EVLW程度与死亡率相关，其截点为14 mL/kg。

在日本进行的多中心研究表明，入住重症监护室诊断ARDS前后48小时内EVLW的差值（delta-EVLW）与ARDS患者28天内的生存率有关。一项在中国进行的回顾性研究还发现，复苏后第一个48小时内EVLW的每日最大值是预测脓毒性休克患者28天死亡率的独立危险因素。在早期复苏后，脓毒性休克患者EVLW的每日最大值与液体正平衡及死亡率增加有关，截点为12mL/kg。因此，EVLW的初始绝对值不仅对ARDS的诊断有用，其后续变化在临床中也十分有益。

在诊断肺水肿的同时，我们必须始终考虑肺血管通透性。为高血管渗透性患者进行补液可能会导致EVLW进一步增加。如果EVLW升高而PVPI不增加，则考虑患者存在心源性肺水肿。EVLW及PVPI均增加则意味着渗出性肺水肿。

Groeneveld和Verheij的研究发现，行机械通气辅助的肺炎患者及肺外脓毒症合并ARDS患者PVPI的上升与肺血管损伤与有关。Monnet等的研究表明，PVPI可将静水压增高性肺水肿与通透性增高性肺水肿区分开来，PVPI界值为3。日本一项大规模前瞻性多中心研究亦得出类似的结果，PVPI在2.6~2.85诊断ARDS的特异性为90%~95%，PVPI小于1.7则可排除ARDS（特异性为95%）。其他非通透性增高性肺水肿的研究中PVPI值均小于2或3。综上，PVPI小于2可能表示肺通透性正常，而PVPI大于3则表示肺部渗漏。

其他应用

目前，EVLW/PVPI评估并不限于肺水肿、脓毒症或胰腺炎患者，也已扩展至其他疾病，如烧伤、动脉内膜剥脱术、肺移植和心脏骤停后综合征等。因此，EVLW和PVPI的临床适应症正在不断扩大。

局限性

TPTD有几项不足，主要是血管栓塞和局灶性肺损伤等，临床医生在解读数据时必须牢记这一点。PaO2/FiO2值、潮气量和PEEP水平可能会影响EVLW的测量值。有人担心使用体外肺支持技术可能会干扰TPTD对血液动力学监测的正确性和精确性，但颈内静脉置管的单根双腔体外膜氧合置管并不会妨碍TPTD技术的应用。

结论

EVLW和PVPI可用于定量诊断肺水肿，评估肺水肿的严重性，并确定ARDS的性质。基于EVLW的ARDS诊断标准已在若干临床和病理研究中得到验证。EVLW大于10mL/kg是诊断肺水肿的合理标准，EVLW大于15mlL/kg提示严重肺水肿。PVPI小于2 可能表示肺通透性正常，PVPI大于3 表示肺部渗漏。EVLW和PVPI有望包含在未来ARDS的定义中。EVLW和PVPI测量将为未来的ARDS 临床实践和研究打开了大门。

血管外肺水-why, when & how?

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