危重肝衰竭患者的凝血功能障碍评估

【目的】这篇综述为我们提供了肝衰竭相关凝血障碍的病理生理学和治疗以及对出血风险评估的认识相关的深入见解。

【近期研究】终末期肝病(ESLD)患者的凝血功能生理平衡被重置，存在过度凝血和出血的风险。高凝状态与严重的内皮功能障碍及与独立于肝脏的凝血因子浓度增加有关。由于凝血功能的生理平衡被打破，因此，在预测和/或指导凝血障碍的治疗方面，标准的实验室检测效果不佳。然而，粘弹性测试能够为全血中血栓形成进行动态评估，并在监测和管理与肝衰竭相关的凝血障碍方面具有不可估量的价值。最近，凝血酶生成检测用于监测ESLD患者凝血功能异常已受到越来越多的研究者的关注。

对于预防和治疗与ESLD相关的血栓形成，目前已制定了多种方案。但缺乏评估这些方法的高质量研究。

【总结】ESLD患者存在过度出血和凝血的风险。任何关于凝血障碍的治疗不应该仅仅基于标准的实验室检测。对易感人群必须考虑进行血栓预防。

【关键字】终末期肝病、肝功能障碍、凝血酶生成、粘弹性试验

终末期肝病(ESLD)患者存在过度出血和凝血的风险。使得该类患者的凝血管理极为困难。在这篇文章中，我们回顾了ESLD发生凝血障碍的原因，比较了不同类型的凝血检测系统，并阐述了治疗策略。此外，我们讨论了最常见的血栓并发症和相关可选择或建议的治疗和预防。

止血系统非常复杂，涉及一期、二期和三期共三个阶段。止血初期是指血小板与内皮细胞的相互作用，该过程由血管性血友病因子(vWF)介导。第二阶段（血浆）机制包括经典的瀑布学说，二期止血，即内外凝血系统相互结合为复合物共同在血小板表面发生了止血机制通路（图1）。三期止血为血凝块（纤维蛋白的溶解）。

      ESLD患者的止血系统各组成部分均存在严重紊乱(表1)，血清中几乎所有的凝血因子水平均明显降低。这种变化体现在异常升高的凝血试验，如凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间。包括蛋白质C和S在内的抗凝因子也显著降低。但任何标准实验室测试(SLT)并不能体现出该类变化。由于存在严重的内皮功能障碍，包括FVIII和vWF(高凝状态的关键因素)在内的许多肝内相关凝血因子(F)水平显著升高，极易导致高凝状态。由于肝脏中血小板反应蛋白解整合素金属肽酶13（ADAMTS13）的生成减少——是切割和失活vWF所必需的，导致vWF水平升高。导致ESLD患者血栓形成的其他因素包括凝血酶生成增加(由于血栓调节蛋白抵抗，且蛋白C的生成减少)和纤维蛋白的氧化修饰，从而导致内源性纤溶剂对血栓渗透性下降。

       门脉高压常见于ESLD患者，可导致脾血管内血量净增，这是导致肝硬化患者凝血功能改变的另一个重要因素。然而，由此导致的血小板减少通常可通过增加vWF的生成而代偿。最终的结果是，血小板粘附在血管内皮细胞上，以及随后的初级白色血栓形成。

       ESLD患者纤溶系统和抗纤溶系统均有明显改变。所有的肝脏依赖因子，包括纤溶酶原、a-2抗纤溶酶、血栓激活性纤溶抑制物和因子FXIII水平下降。独立于肝脏的影响因子，如内皮组织产生的组织纤溶酶原激活物，由于肝脏清除率降低而增加。同时，在纤溶酶原激活物抑制剂(也在血管内皮中产生)水平增加的共同作用，进一步促进纤溶作用。

       总之，凝血功能的失衡可能出现过度出血或凝血，从而导致了不可预测的血栓状态，但却不能由SLTs进行准确地描述与评估。

标准实验室检测法

        在ESLD患者中，应用SLTs评估凝血(PT和国际标准化比值INR)的价值有限。尽管其结果通常较标准时间延长，但它们与出血风险的关系尚不明确。SLT只反映促凝剂的活性，并不能体现固有抗凝剂的活性(如维生素k依赖蛋白C和S等)。此外，SLTs只评估前5-10%的凝血酶生成，而不评估凝血因子、血小板和全血中血管内皮之间的相互作用(图2)。

血小板计数

       ESLD患者中，血小板减少很常见，并且与肝功能障碍程度和门脉高压的严重程度相关。血小板功能障碍常见于肝硬化患者。其原因尚不清楚。已有研究证明，在ESLD中，即使是严重的血小板减少症患者中，血小板依赖性凝血酶的生成未受到影响。也有研究表明，应用选择性静脉曲张带结扎前预防性输注血小板并不影响凝血酶的产生或采用粘弹性试验(VET)检测的整体凝血功能。目前尚不清楚肝硬化患者的安全血小板计数范围。然而，事实证明，在经皮肝穿刺活检的患者中，在血小板计数为60/ml或更少的患者中，出血发生率明显增加。专家建议，如果血小板计数低于50/ml时，应考虑进行输注血小板；即使没有明确的证据支持。

血栓弹力图和旋转式血栓弹力测定仪

       运用血栓弹力图(TEG)或旋转式血栓弹力测定仪(ROTEM, Werfen, GmbH, Mu€nchen, Germany)等评估全血凝血功能，包括促凝剂和抗凝剂之间的相互作用，以及血小板功能。这两种方法都使用了类似的技术，对血栓形成进行动态评估。动力学变化通过光学捕获，并由集成计算机进行计算。

        ESLD患者最常使用ROTEM系统评估。仅需5分钟或10分钟，通过与凝块硬度相关的值可靠的预测凝血系统是否异常。与SLTs相比，这些检测方法的另一个优点是所需时间短。最近有研究表明，VET对术后可能有出血风险的患者是有价值的。

        尽管目前已证实VET检测的有效性，但许多医生仍然不愿意运用VET指导凝血功能障碍患者。这种担忧与评估这些检测方法有效性的随机对照试验数量有限相关。但是，没有证据表明SLTs 能帮助预测或指导有明显凝血功能异常的患者。在纳入了8332例心脏手术患者的荟萃分析中发现，VET显著减少了与出血相关的血液制品的使用率和再次手术率。这些结果已被Cochrane文库分析证实，并且越来越多的证据表明，以TEG或ROTEM引导的输血策略可能减少对血液制品的需求，并降低出血发生率。

        对于ESLD，只有两项RCTs评估了VET在指导输血治疗中的有效性。一个规模较小RCT结果显示，TEG监测组新鲜冷冻血浆(FFP)输注率显著减少。在另一项评估肝硬化患者使用VET的研究中，与SLTs相比，TEG指导管理患者的输血率显著降低 (100% vs. 16.7%)。Mallett等人在一篇系统性综述中认为，尽管缺乏大量高质量文献，但VET应该作为评估ESLD患者凝血和出血管理的基础。

       虽然VET有一定的局限性(测量是在无血流条件下进行的，不需要内皮暴露)，但这些测试在诊断和管理ESLD患者的止血障碍方面优于SLT。

凝血酶生成试验

       凝血酶生成试验(TGAs)的发展使人们对ESLD患者凝血功能障碍的病理生理机制有了更好的了解。该试验以将磷脂和凝血活素添加到血小板缺乏的血浆中为基础。TGAs测量的是凝血酶的产生和衰减速率，并评估内源性凝血酶作用的潜力(ETP)。尽管ESLD患者的ETP可能会下降，但由于维生素k依赖性前体和抗凝因子水平降低，ETP仍然相对正常。在健康志愿者中，不添加血栓调节素(可溶性凝血酶受体)的情况下评估ETP时，与肝硬化患者相比，ETP更高。如果在实验中加入血栓调节蛋白，这种差异就消失了。血栓调节蛋白激活蛋白S和C，两者都能抑制因子FVa和因子FVIIIa。或可以通过添加Protac (Pentapharm，巴塞尔，瑞士)来实现同样的作用。Protac分子是一种蛇毒，在激活蛋白C时，其作用类似于血栓调节蛋白。已有研究表明，ESLD患者对血栓调节素的作用具有抵抗性，而血栓调节素在一定程度上促进形成过多的血凝块。

        TGAs可对ESLD患者的止血功能进行综合评估。尽管这项测试可提供有价值的信息，但目前它仍主要应用于实验研究。

已有研究证实，SLTs对有出血风险的ESLD患者具有较低的预测价值。尽管如此，根据部分凝血活酶时间和血小板计数，为术前患者进行FFP和血小板输注仍是较为常见的策略。其带来的好处是值得怀疑的。对于出血患者，给予FFP来纠正凝血障碍可能会适得其反，因为与容量过负荷相关的门静脉压力(ESLD患者出血的主要原因)会进一步升高。Chowdary等人的研究已经证实，我们常常高估对FFP的需求。与FFP给药相关的容量过负荷将导致门静脉压升高(每100ml液体升高1.4mm H2O)。在这些情况下，应该遵循限制性液体管理的指南。

       凝血因子可作为FFP的替代品。最常使用的凝血因子包括纤维蛋白原浓缩物和凝血酶原复合物浓缩物(PCCs)，其中包括因子II、VII、IX、X，对于一些特殊的患者还包括FXIII。FVIII通常用于血友病患者。IV因子PCC与少量肝素、蛋白C和S以及抗凝血酶III相平衡。目前可用的PCC制剂似乎耐受性良好，且与血栓形成风险的增加无关。最近发表的一项体外研究分析表明，与FFP相比，PCC在促进凝血酶生成方面具有优势。

        在ESLD患者中使用纤维蛋白原浓缩物相关的研究数据很少。已有研究证明，预先使用纤维蛋白原浓缩物并不会使血流量下降。回顾性研究和综述建议将肝移植患者的血清纤维蛋白原水平维持在1.5-2 g/l (150-200 mg/dl)可避免出血发生。

        在英国和美国，rFVIIa的应用很普遍。然而，在治疗上消化道出血或肝移植的患者，中rFVIIa没有任何显著的益处。并且，令人担忧的是rFVII可能导致严重的血栓事件。只有在其他所有治疗方法都失败的情况下，才能推荐使用。

       应将凝血因子指导治疗作为ESLD患者凝血障碍治疗的一线方案。在一项纳入了266例肝移植患者的单中心研究中，58%的患者接受了浓缩纤维蛋白原治疗，35%接受了PCC治疗。其中37%的患者在移植手术过程中没有输血，只有15%接受FFP治疗，29%接受血小板治疗。与未接受凝血因子的患者相比，使用凝血因子浓缩制剂的患者血栓发生率未增加。

       已有研究表明，ESLD患者的管理关键并不在于“抗凝”，事实上，该类患者的不同类型静脉血栓栓塞的风险是显著增加的。来自丹麦注册中心的数据表明，在慢性肝病(肝硬化和非肝硬化)患者中，自发性和非自发性静脉血栓栓塞的发生率是对照组的两倍多。其他几项研究也证实了此观点。有研究表明，ESLD患者中，约有4%的术前患者和2%的术后患者发生门静脉血栓形成(PVT)。在对肝硬化患者的尸检评估中发现，PVT的发生率高达14%。PVT的发病率很高，并且使肝移植患者的30天死亡率增加2倍。

       肝动脉血栓形成是另一种重要的血栓并发症。肝动脉血栓形成几乎完全是一个术后并发症，发生率约为6%，并与移植物失活率增加以及死亡率上升相关。

         在对ESLD的成人和儿童的几项调查中都发现了术前和术后血栓形成的关系。

急性肝功能衰竭患者的出血风险

       尽管本人的重点是探讨ESLD，我们还是想对急性肝衰竭(ALF)患者的出血风险做一些概述。急性和慢性肝衰竭的主要区别在于肝衰竭的进展。ALF是一种不常见的疾病，肝功能的迅速恶化会导致(假的)凝血功能异常，INR通常大于1.5，并且精神状态(脑病)会发生改变，而慢性肝衰竭病史则是多年的。延长INR和血小板减少可假装升高出血的风险。然而，在一项评估ALF患者的研究中显示，尽管INR升高，但应用TEG评估的大部分ALF患者仍维持着正常的止血状态。在本研究中，出现血栓并发症比出血并发症更常见。

        ALF研究组评估了ALF患者的出血并发症。他们纳入了1770名患者参与研究。入院时INR中位数为2.7，血小板计数为96/ml。出血并发症发生率为11%，其中173例为自发性出血，22例为侵入性操作出血。结果显示，在ALF患者中，尽管SLT显示异常，出血风险“增加”，但实际出血发生却不多见。

         侵入性手术可能应该以TEG或ROTEM为指导进行凝血管理，以避免无效的治疗。

可通过药理学或机械(压缩长袜、气动压缩)方法进行预防性抗血栓栓塞治疗。最近的一项RCT显示，4000 IU的依诺肝素对预防PVT有效。1年后，对照组中有27%的患者、依诺肝素组中0%的患者发生了PVT, PVT与失代偿和死亡风险增加有关。在其他回顾性研究中发现，在肝硬化患者中低分子肝素(LWMH)具有良好的耐受性。与使用LWMH相关的问题包括需要注射和缺乏抗Xa的监测(在肝硬化患者中水平下降)。在肾衰竭患者中，LWMH的药物浓度容易过量，导致出血风险增加。

        众所周知，PVT患者通常使用华法林治疗。在肝硬化患者中，INR在基线时延长，而ESLD患者不仅维生素k依赖性促凝剂水平降低，且维生素k依赖性抗凝剂水平也降低(如蛋白质C和S)。对华法林的实验室监测方法更为复杂。

        最近，新型口服直接抗凝剂(DOACs)被用于血栓预防。在最近的一项研究中，肝硬化患者使用DOACs与出血风险增加无关。然而，在肝硬化患者中缺乏随机对照试验。对于接受DOACs治疗的患者，术前凝血障碍的快速逆转(移植)是必要的。自2017年以来，idarucizumab已经被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于逆转达比加群。最近，andexanet alfa被FDA批准用于逆转利巴沙班(见表2)。然而，DOAC拮抗剂的成本相当高。

尽管我们对凝血功能障碍的认识有了巨大的进步，但我们对止血的认识，尤其是与ESLD相关的止血，仍然是不完整的。现在有明确的证据表明，一个止血系统被重新平衡。这导致我们在监测和管理凝血障碍方面的方法发生了重大的变化。这也导致了基于VET检测的输血策略的发展，从而减少了血液制品的使用及与输血相关的并发症。这不仅适用于ESLD患者，也适用于其他高危人群。

        肝衰竭患者不仅具有高出血风险，而且在肝衰竭的每个阶段都有凝血障碍并发症的风险。这些并发症与死亡率和发病率的增加有关。目前，尚无公认的血栓预防方法。DOACs似乎是最好的选择；但是，目前仍缺乏高质量的评价和专家共识。