急性肾损伤生物标志物的最新进展

  急性肾脏损伤（AKI）是疾病的急性期非常常见的并发症，并与短期和长期的不良预后相关。AKI发展的速度和持续的时间可能会影响这些预后。确实，与短暂性AKI（持续时间小于48小时）相比，持续性AKI（持续48小时到7天）和急性肾脏疾病（AKD;持续7 - 90天）被认为与较高的死亡率和发病率相关，包括新发或进展性慢性肾病。因此，早期识别持续性AKI和AKD风险的患者可以分别促进二级和三级预防措施实施，从而改善患者的预后（图1）。

在危重症患者及时识别AKI方面，血清肌酐通常被认为是一个较差的生物标志物，近年来许多更敏感更早期的生物标志物被开发出来。这些生物标志物可能为早期、廉价且特异性预测AKI提供方法，且有判断治疗措施效果和预后的潜在能力。不幸的是，这些生物标志物中大多数都没有达到预期的效果。组织抑制剂金属蛋白酶-2 （TIMP₂）和胰岛素样生长因子结合蛋白-7 （IGFBP₇）的组合似乎是目前一个有前途的同时具有临床和科研潜力的生物标志物。虽然这种组合在预测AKI风险方面有很好的表现，但在最近的一项研究中发现，这些生物标志物在预测AKI后肾脏恢复方面的能力有限。

     根据肾脏疾病:改善全球预后（KDIGO）集束化管理，在生物标志物的指导下及时调整方案改善病情、采取患者特异性的干预措施，可以改善AKI临床进程。医学界迫切期待能够早期识别肾脏恢复的生物标志物，因为它们的应用可能会减少严重AKI以及长期AKI患者和医疗系统的长期负担。在最近的一次观察中，对AKI的2期和3期的五种进化模式进行了描述。只有四分之一的患者，AKI的逆转在7天内完成或接近完成，另外四分之一没有恢复，大约10%有晚期逆转，其余患者在AKI逆转后复发，22%最终恢复，而15%最终没有恢复。AKI未能早期逆转或AKI复发对每种表型的预后有相当大的影响。预测每个患者是哪一种亚型是很有挑战性的。因此，在AKI患者治疗进展的历史上，了解和预测肾脏损伤恢复的性质与及时发现或预测AKI的发生同样重要。这可能会特别影响决策过程（例如，肾脏替代治疗- RRT -启动，进入重症监护病房），这可能会影响患者的预后和护理成本。

目前，只有少数研究探讨预测肾脏损伤程度或恢复程度。Bhatraju和他的同事发现，在损伤72小时内，不考虑AKI的严重程度，血清肌酐水平的变化轨迹可以区别不同死亡风险的病人。不幸的是，72小时的血清肌酐趋势可能不能足够早的确定高风险患者从而实施适当的干预。Klein和同事最近的一项荟萃分析得出结论，虽然一些生物标记物很有前途，但不能推荐常规使用它们来指导决策RRT的起始时间。在最近的一项小的前瞻性研究中，Garnier和他的同事发现，肾阻力指数而非TIMP₂-IGFBP₇，在预测急性肾损伤的危重病人的持续性AKI方面表现良好。

      在本期的重症监护医学中，Hoste等人报道了Ruby试验的结果。Ruby试验是一项前瞻性的多中心观察性国际研究，对331名AKI 2期和3期患者进行了研究，目的是描述如何发现和验证识别持续72小时或更长时间的持续性严重AKI（3期）患者的潜在生物标志物。在所有被测的与AKI持久性有似是而非的关系的潜在生物标记物和病理生理联系中（即细胞凋亡、坏死、内皮损伤、细胞-细胞和细胞-基质粘附、细胞保护、氧化过程、细胞周期调节、损伤、肾小管损伤、免疫功能、坏死），研究人员发现，尿C-C基序趋化因子配体14 （CCL14）有预测主要预后的最高能力，其AUC曲线下面积为0.83，表现优于持续性AKI的其他生物标志物（即urinary Chitinase3-Like1、血浆胱抑素C、血浆前脑啡肽、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、尿肝脂肪酸结合蛋白）。他们还发现，尿CCL14水平与主要肾脏不良事件，包括死亡、透析、90天内肾功能持续下降（MAKE₉₀）之间存在剂量-反应关系。更重要的是，他们注意到CCL14的使用提高了临床风险预测模型在识别持续性AKI患者中的能力。

这项进展顺利的研究提供了AKI相关的重要见解。首先，它揭示了严重AKI自然进展的病理生理过程，强调在持续性AKI中炎症反应的重要性，特别是单核/巨噬细胞聚集的作用。这可能需要进一步的研究来开发和验证药物治疗或干预措施的效果，通过修改单核/巨噬细胞功能作为治疗靶点。此外，它还提供了一种新的工具用于预测临床评估之外的持续性肾功能障碍，可以改善AKI的预后和严重程度分层，或指导与护理水平、随访需要或RRT启动时间相关的决策过程。虽然参与RUBY试验的患者来自多个中心，但必须承认，具有不同AKI病因和亚型的患者的变异性相当低。这可能会影响RUBY试验结果的普遍性。然而，如果CCL14的表现在其他未被选择的危重病人和/或特定的患者队列的独立前瞻性研究中得到证实，它有望成为现在AKI管理的一个重要工具。