聚焦重症感染：最新循证证据

      感染目前仍是重症医师临床中的重要挑战之一。本文即是在新流行病原学数据的基础上，重点介绍有关感染的诊断、预防和治疗方面的最新证据和临床建议。

      目前现有三项大型的有关感染的流行病原学研究数据。其一：AbSeS（重症患者的腹腔内感染和败血症的流行病原学研究）是一项多中心、观察性研究，它研究了2016年诊断为腹腔感染（IAI）的成人重症患者，涉及42个国家300多个ICU单元的2621名患者。社区获得性IAI占31％，其死亡率接近30％，多药耐药率26.3％（虽地缘差异大，但IAI是社区获得性或医院获得性并无差异）。

     其二：Madsen等人研究了409名坏死性软组织感染（necrotising  soft-tissue  infections , NSTI）的成年患者，这是一项前瞻性病例对照研究；该研究发现，虽然感染性休克的发生率为50%，急性肾损伤为20％，其他合并症为70％，但90天死亡率却惊人的低（18％）。单病原微生物的A族链球菌感染（主要为四肢的NSTI）较多种微生物感染（主要为腹部或肛殖区NSTI）的死亡率更低。其三，Miailhe等人研究了法国（非热带地区）最大的钩端螺旋体病机构，共涉及160名患者，虽然疾病严重程度及器官衰竭评分均很高，但ICU入院率却非常低（0.04％），院内死亡率也较低（9％）。神经钩体病的死亡率最高。

      TveM治疗组对机械通气患者进行的前瞻性队列研究的亚分析表明，不恰当的抗生素治疗并不是心衰竭患者ICU死亡率的独立危险因素。而在无心衰的患者中，抗生素治疗仅对呼吸机相关肺炎（VAP）获益，而呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）则无获益。

       呼吸道念珠菌的定植与细菌性VAP相关，但是鉴于多器官衰竭（MODS）时就存在免疫抑制，这种相关与免疫抑制的因果关系不清。FUNGIBACT是一项针对213例合并MODS的机械通气患者的前瞻性队列研究，即使矫正了免疫因素后，呼吸道念珠菌的定植与细菌性VAP无关。

       一项荟萃分析显示，降钙素原在区分病毒感染或细菌感染方面，既不灵敏，也不特异。

       VAPrapid2是针对潜在VAP患者进行的一项前瞻性随机对照试验，研究发现，支气管肺泡灌洗液中的较低水平的IL-1β和IL-8对VAP有100%的阴性预测价值，但对肺泡灌洗术后的前7天的抗生素使用无影响。另一项有趣的研究表明，气管插管后未经抗生素治疗的早期痰液标本，应用16S rRNA分类谱分析更能发现更多VAP病原体，在配对的病例研究中发现， 检出大量的芽孢杆菌与继发性VAP相关。该技术仍需进一步研究。

       重症患者可能出现免疫抑制，从而导致机会性感染，比如巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒（HSV）。Luyt等人针对呼吸机超96h的患者，进行了安慰剂对照的静脉用阿昔洛韦的RCT研究，发现阿昔洛韦并不能减低60天无呼吸机的天数。脓毒症后免疫抑制的特质之一就是T细胞衰竭综合征，是程序性细胞死亡蛋白（PD-1）及其相应配体（PD-L1）过表达所致。Hotchkiss等人对脓毒症合并淋巴细胞减少患者使用nivolumab（抗PD-L1单克隆抗体）进行了1b期RCT研究。受试者对Nivolumab耐受性良好且安全。这有助于围绕PD-1 / PD-L1途径进行更加个性化的药物治疗设计。

       一项安慰剂对照的阿米卡星吸入剂的RCT研究发现， 二组28天或32天生存率无明显差异。近期其他研究亦得出类似结果，不建议常规使用阿米卡星雾化剂。

       四项RCT研究共涉及3000余患者的回顾性分析发现，临时血透导管较中心静脉导管有更高的微生物定植风险，导管置入的前7天的导管相关血流感染（CRI）的风险更高，这强调了预防的重要性。Eggimann等人研究了2006年至2014年的18286名患者发现，氯己定敷料可用以护理CVC和动脉管路中，可大大降低CRI感染率（由每1000个导管日1.48降低到0.23）。

       接种疫苗可能是另一种预防感染的方法。丹麦的一项研究发现， 65岁以上的ICU幸存者在接受流感疫苗接种后的一年预后更好。有趣的是，虽然接种疫苗的患者出院后1年的中风和死亡的风险较低，但其他并发症（如肺炎，充血性心力衰竭和缺血性心脏病）无差异。

我们正处于治疗创新时代，多重耐药（MDR）病原体成为了日益严重的问题。EPIC试验表明，plazomicin（一种新型氨基糖苷类药物），即使是由MDR菌株感染，在治疗复杂的尿路感染和急性肾盂肾炎方面并不亚于美罗培南。肺炎球菌CAP仍然是严峻。一项小样本的，首次的，人类双盲的，安慰剂对照的，剂量递增的RCT研究，评估 CAL02作为抗生素辅助治疗的安全性和耐受性。CAL02是一种抗毒素剂，由捕获细菌毒素的脂质体组成。该药物显示出潜在的临床益处，应行进一步研究。