机械通气中的 Less is More

重症医学起源于20世纪60年代末，但在20世纪70年代就已经显示出了了它的重要性。重症医生通常都很年轻、满腔热血，但却缺乏现存科学文献的指导或“年长导师”的经验，因为他们根本不存在。这一新专业的合理基础是系统生理学和短期观察，其大多数监测和干预都是基于此。有趣的是，与现在相比，不仅“重症医生”年轻，病人也年轻。非常重要的是，我们天真地假设了疾病和发病机制的统一性，并将我们熟悉的对正常生理的深刻理解等效用于病理状态。

年轻重症医师的精力、热情和开拓性态度致使经常会放大、延伸既有的经验，但是其不良后果逐渐显现。这种旺盛的活力体现在许多实践要素上：对于脓毒症患者，如果毫克剂量的皮质类固醇效果好，那么克剂量的效果可能会更好。在营养方面，如果2000 kcal/d是好的，那么5000千卡肯定更好。这同样适用于镇静和液体管理。在血流动力学方面，氧输送的超常值必须更好，等等。从本质上讲，那个时代的重症医师所做的事情和我们现在所做的是一样的，只是剂量、范围和强度要大得多。ARDS是我们从“多到少”演变的最好例子之一，这得益于我们的经验教训（图1）。

吸入氧浓度(FiO2）

20世纪70年代，当ARDS成为重症监护的标志性挑战时，假定的目标是改善氧气输送，而一个关键风险被认为是肺型氧中毒。60%的FiO2限定了危险区域的阈值。因此，第一个ECMO试验的目的是在不考虑潮气量和压力的情况下，在维持O2输送的同时降低高FiO2的风险。在随后的几年中，当人们认识到高潮气量和高压在肺损伤中起主导作用时，FiO2退居次要位置，这主要是由于兴趣的转移。仅仅30年后，人们才重新评估持续高FiO2的潜在风险。

潮气量（TV）

在20世纪70年代，治疗ARDS的著名团队推荐的潮气量为12-15ml/kg体重。这种方法主要是基于维持正常PaCO2的假设需要，以及观察到较高的潮气量通常在ARDS中产生较少的肺不张且有更好的动脉氧合，这在当时的麻醉实践中已经有所了解。然而，人们很快意识到，较高的压力和容积伴随着令人担忧的气压伤发生率升高。在20世纪70年代末，我们提出通过体外清除CO2来为重症ARDS患者提供肺休息。Hickling提倡在临床上采用保守的肺通气治疗ARDS，他借鉴了Perret治疗重度哮喘的经验，建议通过允许PaCO2升高来降低常规机械通气的强度。10年后，ARDS Network的ARMA试验结果证实了保护性肺通气在观察和实验室研究中的优势(6vs12 ml/kg PBW)。然而，这一巨大的成功是在几项不确定性随机研究之后取得的，这些研究的队列分离不太严格，并且在测试的VT变量的强度上差异较小。这一序列列举了理论、解剖学知识、实验和经验的反复模式，引导着向下调低治疗剂量--而不是在定义广泛的人群样本中进行的二分法RCT。

尽管现在重症监护领域已广泛接受，但有报道称，在重症ARDS患者亚组中，即使是6ml/kg也有潜在危险，从而导致产生了当前的“过度保护”通气概念。在某些情况下，ECMO的积极采用是“保护肺”动力的一种体现—“少通气既是多”。这样做，我们现在有可能屈服于20世纪70年代初同样的简单化逻辑，只是方向相反：如果少即是好，越少则必定越好。不幸的是，极低的通气量可能会带来一些不良影响。

呼气末正压（PEEP）

鉴于PEEP对氧合的积极作用，早期就建议使用高水平的PEEP（甚至高达25cm H2O的“超级PEEP”）。当时很少考虑到胸壁特性和体位的重要性。使用高水平的PEEP来维持“可接受的”动脉氧合和O2输送所付出的代价并没有立即得到重视(一些临床医生仍然没有认识到这一点)。事实上，从6cm H2O(预防容积损伤)到15cm H2O(预防“肺不张”)的PEEP在三个大型随机试验中得到了相似的结果，表明在未经选择的ARDS人群中，容积损伤和肺不张的相对风险在这一PEEP范围内可以抵消。然而，在肺复张后设定较高水平的PEEP时，容积损伤和血流动力学损害的风险似乎超过了肺不张的风险。事实上，高PEEP治疗组的死亡率明显高于对照组。

呼吸频率

就其本身而言，使用相对高的呼吸频率并不是一个常规问题，它被设定为可将PaCO2维持在一定的范围内。但是，需要注意，尤其是在高应变和高呼吸功的情况下，呼吸频率的设定应该谨慎。20世纪70年代，在一些初步的实验报道之后，人们对高频喷射通气产生了极大的热情，但其由于缺乏改进，很快就被放弃了。然而，20年后，平均气道压力下的HFOV能够提供接近总肺容量的肺容积，被认为是“开放性肺保护”（潮气量为几毫升）的理想形式。然而，临床试验的结果令人沮丧。我们认为，呼吸频率在产生VILI中的作用值得重新评估，因为它是传递给肺的机械动力的重要决定因素。

结论

“少即是多”是代表重症监护实践的演变和痛苦教训的主题。然而，即使是在在稳定阶段，往往也存在激进的干预，并且很难做到“越少越好”。