心源性休克的急性机械循环支持（下）

Impella临床数据：Impella 2.5和CP的安全性和可行性已在大型临床注册试验中进行了报道。ISAR-SHOCK（LV辅助装置治疗心源性休克患者的疗效研究）试验表明，使用Impella比IABP安全且提供了更多的血流动力学支持，但死亡率没有差异。在PROTECT II试验中，在高风险经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的情况下也对这些设备进行了研究，并发现血流动力学支持程度大于IABP。但是，与IABP支持相比，在30天的主要心脏事件中没有发现差异。

最近，IMPRESS（Impella与IABP降低了严重心源性休克中接受PCI治疗的STEMI患者的死亡率）试验比较了Impella CP和IABP在重症AMI-CS患者中的死亡率和安全性。在30天和6个月时，两组的死亡率均很高且相似（6个月时为50％）。重要的是该试验在检测主要终点方面的能力明显不足，并且该人群包括有MCS的重症患者和神经系统损伤的患者。即便如此，最近对237例Impella治疗和237 IABP治疗的AMI-CS患者进行的配对分析也显示，使用Impella装置缺乏死亡率优势（30天死亡率分别为48.5％和46.4％，P =0. 64）。

在RECOVER RIGHT试验中，Anderson等人研究表明，Impella RP是改善部分难治性RV衰竭患者血流动力学的安全可靠方法。研究人群包括两个队列：18例行LV辅助装置（LVAD）置入后RV衰竭的患者，以及12例行心脏切开术或心肌梗塞后RV衰竭的患者。30天的总生存率为73.3％，所有出院患者均在180天还活着。FDA在2019年初发布了一份咨询报告，指出一项临时批准后的研究表明，使用Impella RP治疗的患者的死亡率高于先前观察到的水平。然而，对该研究的进一步分析表明，死亡率的差异可能与患者群体有关，其中包括CS≥48小时的患者以及经历过院内心脏骤停的患者。

TandemHeart系统

TandemHeart系统（Cardiac Assist，Inc.）是一种经皮离心心室辅助设备，可通过将含氧血液直接从左心房泵入远端降主动脉来减轻衰竭的LV负荷。该设备有四个主要组件：控制台，位于左心房的21F经房间隔插管，动脉流出插管（15-19F）和离心泵。该泵配有无刷电磁电机，最大转速为7500 rpm，提供高达5.0 L / min的流量。静脉和动脉插管固定在腹股沟中，以防止插管移位。该设备需要经训练有素的操作员在透视下经过房间隔置入。由于与天然心脏的血流方向同步，TandemHeart设备和自体左室均可促进正向血流，从而产生降低左室压力，容积和搏动量的效果。

TandemHeart临床数据：关于TandemHeart优势的数据相对较少。在2005年和2006年，两项研究检查了该装置对CS患者的血流动力学益处。与IABP组相比，被随机分配到TandemHeart组患者的血流动力学改善（即较高的心脏做功指数和较低的肺毛细血管楔压），但并发症更多（例如严重的出血和肢体缺血）。其他已报道的并发症包括套管从左心房移回右心房，随后发生右向左分流和缺氧，压塞和中风。该设备的禁忌症包括严重的PAD，心房血栓和潜在的凝血病。

TandemHeart未经FDA批准用于RV支持（RA到肺动脉），但已有报道显示可行的病例。RV MCS的适应症包括与RV心肌梗塞，急性肺栓塞，严重肺动脉高压和LVAD后RV衰竭有关的心源性休克。

PROTEK Duo系统

除了Impella RP和TandemHeart以外，还有可使用的替代方法是双腔PROTEK Duo套管（CardiacAssist，Inc.）与TandemHeart离心泵或CentriMag结合使用。PROTEK Duo 29F套管被插入右颈内静脉，并允许右心房的血液同时引流和重新注入肺动脉。有关此设备安全性和有效性的数据有限。

CentriMag

CentriMag（Abbott）是一款功能强大的临时心室辅助设备，可提供高达10 L / min的流量。该系统包括离心泵，流量探针和具有添加膜氧合器功能的控制台，并且该设备通过正中胸骨切开术或外侧开胸术通过外科手术插入。约翰等发表了一项研究结果，该研究在心脏切开术后休克患者中使用了CentriMag MCS。在12例患者中，有8例成功通过HeartMate VAD桥接至MCS，2例成功桥接至康复，有2例在CentriMag支持下死亡。

ECMO

体外膜氧合（ECMO）为患有严重难治性CS的患者提供强大的双心室支持。Hill及其同事在1970年代最初将ECMO描述为一种临时的供氧和肺支持的技术，自那时以来，ECMO得到了很大的发展。

静脉动脉ECMO（VA-ECMO）回路是心肺旁路的一种形式，由离心流量泵，膜氧合器，控制器和静脉流入/动脉流出插管组成。血液通过15F至29F的套管从静脉系统中抽出，在膜氧合器中充氧并加热，然后通过股动脉泵回全身循环。尽管VA-ECMO可提供4 L / min至6 L / min的流量，但它也会增加全身后负荷，从而增加LV舒张末期压力。LV上增加的后负荷将进一步抑制自体心输出量，并且可能增强持续的充血状态，除非通过卸载策略对LV进行减压。

VA-ECMO可通过股静脉/动脉通路经皮插入，或通过中央插管进行手术。VA-ECMO的禁忌症包括严重的PAD（仅经皮）和中度以上主动脉瓣关闭不全。尽管ECMO提供了最高水平的支持，但它可能导致严重的并发症，包括泵血栓形成，出血，四肢缺血和Harlequin综合征。对于所有大口径股动脉插管，可在股浅动脉中放置顺行鞘，以改善远端肢体灌注。

经皮MC推荐

心血管造影和介入学会（SCAI），美国心脏病学会（ACC），美国心力衰竭学会（HFSA）和胸外科医师学会（STS）于2015年达成的共识性声明强调，临时的选择MCS设备取决于血管解剖学，局部专业知识和可用性。难治性CS患者可根据患者的年龄，合并症和神经系统功能考虑经皮MCS，而无需选择设备（IIa C建议）。下面我们讨论与高危PCI，AMI和并发CS的急性或慢性心力衰竭有关的MCS指南。

高危PCI：ACC、SCAI和美国心脏协会（AHA）发布了关于CS进行高风险PCI时使用血流动力学支持设备注意事项的专家共识文件和临床实践指南。通常，在精心选择的高危患者中，选择性地插入适当的血流动力学支持设备（例如Impella和Tandem设备）作为PCI的辅助可能是合理的，对于难治性CS患者，可以考虑使用其他的LV辅助循环支持设备（IIb C建议）。

急性心肌梗塞：直到2012年，美国和欧洲指南（主要基于注册管理机构的数据）为使用IABP治疗CS提供了IB级和IC级建议。2013年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ AHA关于ST抬高型心肌梗塞（STEMI）管理的指南将IABP的常规使用降级为IIa级（证据级别B）。难治性心源性休克患者可考虑使用替代MCS装置（IIb级，证据等级C）。在2017年欧洲心脏病学会指南建议中，因机械性原因导致血流动力学不稳定/ CS的患者应考虑使用IABP合并症（IIa类，证据级别C），而CS、急性心梗或急性或慢性HF并发CS的患者不建议常规使用IABP（III类，证据级别B）。相比之下，ACCF / AHA STEMI管理指南不建议在这些CS患者人群中反对使用IABP。使用IABP的其他常见情况包括等待血管重建的难治性心绞痛（STEMI中的I级推荐，非STEMI /不稳定型心绞痛的Ia级推荐）以及AMI的致心律失常或机械并发症。

急性或慢性心力衰竭：2013年ACC / AHA指南以及2017年AHA的最新科学声明为临时MCS设备提供了IIa类（证据水平B）建议，以帮助管理患有慢性HF和CS的急性患者。重要的是要强调，有关使用IABP的建议主要基于对AMI CS患者的检查。缺乏评估IABP在非AMI相关CS中的影响的随机对照试验。不断发展的数据有助于确定IABP在稳定并发CS的急性或慢性心力衰竭患者中的作用，同时考虑采用更明确的解决方案，例如LVAD或移植。

结论

MCS的经皮和手术选择已得到发展，可迅速用于具有不同病因和严重程度的CS患者中。设备的选择取决于血流动力学支持需求，操作员/机构的经验以及设备特定的并发症和风险。正确理解每种MCS设备及其预期的血流动力学后果，以及仔细的患者选择和多学科团队方法，可能会为临时使用MCS的患者优化结局。