2019年度回顾：成人的经鼻高流量氧疗（上）

翻译：蔡学英   编辑：顾乔

引言

总结

在过去的两年中，已经发表了许多关于成年患者使用经鼻高流量氧疗（HFNC）的高质量临床试验和荟萃分析。这篇综述总结了最近的临床证据，目的是为成年患者提供有关使用HFNC的当前可用证据。

关键词：经鼻高流量；氧气疗法；急性呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病;无创通气

引言

经鼻高流量（HFNC）是一种较新的氧气疗法，可提供温暖、湿润的气体流量超过患者的吸气流量需求。自2018年以来，已有关于HFNC在不同临床状况成年患者中使用的 20篇随机对照试验（RCT）和10篇荟萃分析（表1）。对HFNC成功预测和通过HFNC进行气雾剂输送的已成为当前重点关注的话题。本文综述了这些最新文献的相关发现，并根据当前证据提出了建议（表2）。

HFNC在各种临床情况中的使用

急性低氧血症性呼吸衰竭

HFNC的一个已知优点是，从设备输送的气体可以满足或超过患者的吸气流量需求，并提供恒定的FiO2。在过去的十年中，HFNC已被用于治疗急性低氧血症性呼吸衰竭。在2016年至2018年之间，有4项荟萃分析报告了其在低氧血症患者中改善氧合和避免插管的优势，优于传统氧疗，且不亚于无创通气（NIV）。但是请注意，荟萃分析中包含的研究人数<1,000。在2018年末，Azoulay等人发表了一项RCT，其中包括776名免疫功能低下的急性低氧血症性呼吸衰竭患者。与4项荟萃分析的结果相反，这些研究者并未发现HFNC和O2治疗组的插管和死亡率有显着差异。这项研究中的大样本量以及相矛盾的发现，触发了有关在急性低氧血症性呼吸衰竭中使用HFNC的证据更新。在2019年，Rochwerg等人发表了包括9项RCT和2093名受试者的系统评价和荟萃分析，他们报道说，与O2治疗组相比，HFNC治疗组的插管风险更低（相对风险为0.85，95％CI 0.74–0.99），即使医院死亡率、ICU入住时间和住院时间之间没有差异。住院时间和住院时间。在Rochwerg等人的荟萃分析中，排除了HFNC治疗拔管后呼吸衰竭的研究。Shen等认为排除是不必要的，可能导致选择偏见。最新更新的荟萃分析包括11个RCT，作者指出，受试者的基线是影响异质性的重要因素。在他们根据PaO2 / FiO2> 200 mmHg或≤200 mmHg的亚组分析中，他们报告了HFNC对PaO2 / FiO2>200 mmHg尤其是拔管后的受试者有最大的益处。此外，在Rochwerg等人的荟萃分析中9个RCT中4个RCT均在急诊科完成。Tinelli等人对这4项RCT（在急诊科发生急性低氧血症性呼吸衰竭）进行了分析，并没有观察到HFNC优于O2治疗。因此，需要进一步的研究来阐明HFNC在具有不同严重程度、病理生理学和治疗定位的人群中的作用。

免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者

在治疗免疫功能低下的急性低氧血症性呼吸衰竭患者时，治疗的目标是纠正低氧血症并避免插管。HFNC对这些患者而言是一种合理的解决方案，因为它具有良好的耐受性和无创性。在Azoulay等人的研究发表之后，陆续有了关于HFNC用于急性呼吸衰竭合并免疫功能低下人群的一些系统评价和荟萃分析。在Cortegiani等人的荟萃分析中，纳入一项回顾性研究及来自2个RCT的事后分析。与O2疗法相比，HFNC降低了ICU中急性低氧血症性呼吸衰竭合并免疫功能低下人群插管的风险（n=1,052，优势比0.74，95％CI 0.55-0.98，P=0.03），但HFNC并未降低ICU死亡率或28天死亡率的风险。在Kang等人发表的荟萃分析中，研究纳入了Cortegiani等人排除的4项研究，但他们的发现支持HFNC优于O2疗法以降低插管率。值得注意的是，他们没有发现HFNC和NIV之间有任何显著差异。尽管如此，应该强调的是，目前尚无直接比较免疫功能低下患者的HFNC和NIV的RCT研究发表，因此有必要提供高质量的RCT。

现有证据表明，与O2治疗相比，HFNC可以降低急性低氧血症性呼吸衰竭患者（包括免疫功能低下）的插管风险。但是，没有证据显示住院时间或死亡率会有所改善。对于轻度低氧血症（PaO2/FIO2>200mmHg）的患者，HFNC的益处更为明显。将HFNC与NIV作为急性低氧血症性呼吸衰竭患者的初始呼吸支持进行比较的证据有限，特别是对于免疫功能低下的患者。

拔管后人群

计划拔管和手术后患者：HFNC与O2疗法

拔管时，如果需要的话，患者经常会被置于室内空气或氧气治疗中。2010年，Tiruvoipati等发起了第一个RCT，比较ICU患者中HFNC（30 L/min流速1小时）与面罩O2治疗。尽管研究者确实注意到HFNC改善舒适性的趋势，但没有发现气体交换、呼吸频率或拔管后呼吸衰竭的差异。自该RCT发布以来，其他人试图更好地了解HFNC在拔管后的作用。Zhu等发表了荟萃分析，比较了HFNC和O2治

在计划拔管后人群的使用。研究纳入了7个RCT和3个交叉RCT，招募了1708名受试者，五个RCT表明，HFNC降低了拔管后发生呼吸衰竭的风险（相对风险0.61，95％CI 0.41-0.92，P=0.02）。但是，7个RCT显示HFNC并未降低再次插管的风险。重要的是，荟萃分析中所涉及研究的异质性值得关注。因此，作者对HFNC持续时间（>=24 h vs <24 h）、气体流量（>=40 L/min vs <40 L/min）、疾病严重程度以及高碳酸血症和非高碳酸血症进行了亚组分析。他们发现HFNC与O2治疗之间没有明显的相互作用。另外，两组中拔管后呼吸衰竭的人群只有约三分之一被重新插管。这可能意味着及时升级治疗措施的重要性，例如从O2疗法切换为HFNC / NIV或从HFNC切换至NIV，以避免再次插管。

这项荟萃分析之后，有4项关于术后人群的RCT研究。在心脏外科手术后人群中，与O2治疗相比，拔管后预防性使用HFNC可改善氧合作用并减少NIV的需要。据报道，HFNC还可以减少ICU再入院和住院时间。对于肥胖患者进行减肥手术，与O2治疗相比，拔管后立即使用HFNC可显着改善3小时内的氧合并减少住院期间的肺部并发症。这些结果与先前在腹部外科手术和肥胖心脏外科手术的研究相矛盾。对于进行肺切除的患者，HFNC和加气面罩组之间在术后低氧血症，呼吸衰竭或肺部并发症方面没有显着差异。这些发现也与一项针对胸腔镜肺叶切除术后将HFNC与O2治疗进行比较的研究结果相矛盾，该研究显示HFNC可以降低再次插管的风险。未来研究需要对术后使用HFNC进行进一步的研究，并考虑到具体手术类型和结果。

高危患者：HFNC与NIV

2016年，Herna´ndez等人发表了第一个多中心RCT，比较了具有一个或多个拔管失败高危因素的人群使用HFNC和NIV的情况。没有发现再插管率的显着差异。但是，NIV组的拔管后衰竭发生率更高（39.8％对26.9％，P <0.001）。相比之下，Thille等在2019年完成了针对相似人群的多中心RCT，并报告了NIV组相比HFNC组拔管后呼吸衰竭的发生率较低（21％vs 29％，P=0.01）和再插管率（9％vs 16％，P=0.009）。这两项类似研究的相反结果可能是由于利用NIV的方式所致（表3）。在Herna´ndez等人的研究中，NIV的实际使用时间仅为24小时中的14（8-23）小时。在Thille等人的研究中，在48小时中，NIV被使用了22+-9 h。此外，HFNC用于NIV休息期间，而Herna´ndez等人使用O2疗法。Spoletini等报道，在NIV中断期间使用HFNC代替O2治疗可改善受试者的舒适度并减少呼吸困难的发生率。这可以解释为什么Herna´ndez等人的研究中NIV组拔管后呼吸衰竭的发生率比Thille等人的研究高（39.8％vs21％）。诚然，很难说出哪个因素（延长使用NIV或NIV中断期间使用HFNC）在结果中起关键作用。比较这两项研究，重要的是要注意使用HFNC的持续时间。在流量设置相似（50+-5 L/min）的情况下，两项研究中HFNC组拔管后24 h内的再次插管率相似（10.3％对8.6％）。然而，Herna´ndez等的研究在24小时后撤消了HFNC治疗，HFNC组在48 h时再次插管率几乎翻了一番。相比之下，Thille等人的研究中再插管率仅略有增加，研究继续使用HFNC48小时。

总而言之，对于需要常规拔管或再次插管风险较低的患者，与O2治疗相比，HFNC可以降低发生拔管后呼吸衰竭的风险。但是，这并不意味着临床医生需要为所有要拔管的患者使用HFNC，因为拔管后呼吸衰竭和再次插管的发生率在该人群中已经很低。在低风险拔管失败患者中预防性使用HFNC可能会浪费大量资源。术后患者使用HFNC仍存在争议，需要对该人群进行进一步的研究，重点是手术类型和具体结果（例如，术后低氧血症，预防呼吸衰竭，发生肺部并发症）。与所有患者中预防性使用HFNC相比，在拔管后确定有发生呼吸衰竭风险的患者使用O2疗法可能是明智的。确定适当的时间来升级治疗也是必要的，例如从O2疗法切换到HFNC / NIV或从HFNC切换到NIV以避免再次插管。同样，对于拔管后再次插管风险较高的患者，也没有必要对所有患者使用NIV。仍需要进行进一步的研究以鉴定出正确的患者和拔管后NIV的正确时机。最后，对于那些有拔管失败风险的患者，HFNC / NIV的使用时间以及在NIV休息期间使用HFNC可能对那些具有拔管失败风险的患者起着至关重要的作用，但是还需要更多的研究。

插管前预充氧：HFNC与NIV

最近一项关于成年患者低氧血症的荟萃分析显示，与O2疗法相比，插管前先用HFNC进行预充氧可降低插管相关并发症的风险。但是，与NIV相比，接受HFNC治疗的人群发生血氧饱和度下降更高（表1）。有趣的是，在欧洲完成的插管前使用HFNC进行预充氧的7个RCT，其中6个在法国完成。与世界其他地区的临床医生相比，欧洲，尤其是法国的临床医生似乎更熟悉插管前使用HFNC为患者预充氧。毫不奇怪，最近一项在法国ICU医师中进行的全国性调查显示，其中84％的人认为在插管前使用HFNC对患者进行预充氧是一种很好的使用方式。临床上，为急性低氧血症患者准备插管的时间很短，通常不超过10分钟。如果患者尚未接受HFNC治疗，则可能没有必要花费时间来设置设备，尤其是考虑到经济成本。床旁还有其他措施，例如手动复苏器（带PEEP阀）或重症监护呼吸机（带面罩），与HFNC相比，它们可以保持更高的平均气道压和更好的通气。对于在插管前后已经深镇静或瘫痪的患者，则需要手动复苏器。将来需要进行与插管相关的并发症和成本效益的研究，以比较插管前预充氧使用HFNC与人工复苏器/通气器。

内窥镜检查期间的呼吸支持

最近，人们越来越有兴趣在内窥镜检查期间使用HFNC进行氧疗（图1），2019年发表了有关该主题的4项RCT。总共完成的RCT有6项，其中3项在支气管镜检查和3项在食管胃十二指肠镜检查期间（表4）。据报道HFNC在内窥镜检查期间在维持氧合作用方面不如NIV有效，但优于O2疗法。在3个非低氧血症患者的RCT中，应注意的是，HFNC FIO2设置为1.0，流量为30-60L/min，常规鼻导管以2-10 L/min的氧气流量。考虑到HFNC期间使用的氧气流量较高，因此预计HFNC组的缺氧发生率较低。相反，Riccio等报告说，如果将HFNC组人群的FIO2设置为0.36-0.4，类似于对照组人群使用的FIO2，尽管HFNC流量为60L/min，在结肠镜检查期间，HFNC和常规鼻导管组的缺氧发生率相似（39.3%对45.2%，p=0.79)。以上研究证实，当同时使用高FIO2（1.0）和高流量时，HFNC可以减少缺氧的发生。在最大的研究（N=1,994名受试者），接受胃镜检查患者中，仅8.4%鼻导管组患者（2L/min氧气流量）经历了缺氧。考虑到在内窥镜检查期间使用HFNC的成本效益，可能没有必要对所有患者都使用HFNC，但有必要将其用于高危患者，例如低氧血症或高碳酸血症的患者。未来需要进一步的研究来确定内镜检查中哪些患者能从HFNC中受益。

（未完待续）