ICU的核查表和程序化方案

翻译/总结：吕敏，校对：王玉康

正文

核查表（checklists）和程序化方案（protocols）是简化重症患者诊治的最佳方案之一。核查表和程序化方案最早首先应用于航空业，后来逐渐应用于临床实践。毋庸置疑，在某些情况下，核查表和程序化方案在重症患者的管理中发挥了重要作用。然而，重症患者的个体需求极其复杂，针对许多重症患者的干预措施都是非线性的，因此，核查表和程序化方案在重症患者的应用受到一定限制，过度的干预也会带来一定风险。

核查表对复杂的线性过程非常有效（Fig.1，Panel a）；对任一患者，其过程和结果均完全相同。对于线性过程，使用核查表可以确保在路径过程中的每个步骤都可以完成并得到验证。程序化方案在某种程度上更具一定适应性，但它仍需根据最初条件及后续变化调整相应的干预措施，这一定程度上限制了临床医生对治疗措施的选择。核查表的使用与患者的预后改善有关。

核查表可应用于一般的外科手术或中心静脉置管准备工作等线性过程。但是，支持的证据主要来源于一些历史性队列研究；与随机对照研究相比，这一方法产生的结果明显更倾向于干预。将任何观察到的结局改善完全归功于核查表的使用未免过于简单化。事实上，临床结局的改善有赖于进行多方面的干预，核查表只是其中的一部分。目前支持使用核查表和程序化方案的高质量证据有限，但它们还是在急诊医学中的应用正日趋广泛。

核查表和程序化方案看似简单有效，但却仅适用于特定场景。对于非线性临床环境，应用核查表可能会出现问题。程序化方案不适合于需要多种适应性反应的临床环境（Fig.1，Panel b）；若应用不当，就可能会给患者施加过多不适当干预，并引起治疗失调风险。

脓毒症就是这样一种情况。脓毒症是一种复杂的临床综合征，临床表现会随宿主反应、合并症、激发感染的本质及病原体特征等的不同而不同。因此，脓毒症的治疗并不适合用核查表和程序化方案来管理。拯救脓毒症运动（SCC）建议的治疗方案包括给所有患者提供30ml/kg的晶体液，同时监测乳酸水平以指导复苏，通常还包括采取一些进一步干预。观察性数据表明，实施基于SSC脓毒症程序化方案的治疗与死亡率风险降低有关。但是，无证据显示液体治疗与预后改善有关。事实上，给脓毒症患者提供过多的液体已被证明有害。这种伤害的部分原因可能是多达25%的脓毒症患者同时合并有心力衰竭或肾功能衰竭。仅仅为了满足程序化方案的要求而为心力衰竭或肾衰竭患者输注过量的液体可能会导致不良后果。核查表和程序化方案不足以应对脓毒症复杂的治疗内容。有大量证据支持这样一种推测，即针对脓毒症患者的程序化方案与治疗费用的增加有关，但这一方案并不优于临床医生指导的治疗措施。

使用核查表和程序化方案对重症患者进行一般化管理可能更成问题。在航空业中，核查表和程序化方案被用于既定的流程；经过广泛测试，核查表上的每一项都会有助于实现评估目标。当开始起飞流程时，所有同类型的飞机都需要采取相同的线性组合步骤才可以安全升空。但在ICU中使用的核查表和程序性治疗方案却有所不同。在ICU中使用最广泛的核查表之一是FAST-HUG。该核查表提倡使用严格控制血糖、广泛使用胃肠道出血预防措施等干预方法，同时还包括一些后来被证明无益或有害的措施。此外，核查表可能会因为提高了只有低质量证据支持干预措施的地位而导致过度治疗。如在FAST-HUG中，抬高床头（缺乏高质量证据支持）与考虑镇静（有大量高质量证据可用于指导实践）具有相同的权重。临床医生不仅被提示要为病人提供这些干预措施，而且如果他们不遵循治疗方案，就会被追究责任。在一些辖区，临床医生可能会给病人实施一些未经证实的干预措施，因为他们担心会被起诉（如果未实施核查表所提倡的非有益性干预措施并出现预后不良）。核查表让医生们对他们所提供的治疗更有信心，让他们觉得自己做的事情是正确的，但是这些干预措施（比如常规补充超出生理水平的电解质）可能并没有给病人带来益处。寻求改善预后措施的临床医生可能需要考虑其他方法，比如采用持续质量改进措施，而不是机械地采用固定的核查表和指南建议。

核查表和程序化方案在重症监护医学中占有一席之地。与临床医生使用的许多工具一样，若以正确的方式且用于正确的目的来核查表和程序化方案，就可以向重症患者提供安全适当的治疗，也会有益于改善重症患者的临床结局。核查表和程序化方案看起来是一种为所有重症患者提供安全治疗的简单合理化措施，但这一表象可能具有欺骗性。核查表和程序化方案可能会让人产生“安全医疗”的错觉，而事实上它们只是鼓励临床医生提供未经证实有益的干预措施而已。我们需要对ICU中使用的所有工具进行客观审查，以确保避免过度干预。