聚焦脓毒性休克超声的应用（下）

目的：重度脓毒症伴脓毒性休克是重症患者最常见的死亡原因。在过去十年中，死亡率已大大降低，但最近的数据表明，改善早期和靶向治疗仍有机会。这篇综述讨论了聚焦超声在脓毒性休克复苏中的作用。

最新进展：超声心动图对心血管表型的早期分类对于脓毒性休克患者的及时诊断和靶向治疗至关重要。在过去的几年中，已经研究了容量状态和容量反应性的标志物，它们是针对自发性呼吸和机械通气患者进行容量治疗的有价值的工具。与此同时，研究者强调了通过超声检查来评估血管外容积的发现，以在适当的情况下降低复苏力度。此外，对脓毒性休克伴右心衰竭的患者的复苏给予了特别关注。

总结：严重脓毒症与脓毒症休克是一种潜伏的疾病过程，后续可夺走生命。近年来，已有数据表明床边超声可用于早期心血管分类、目标导向复苏以及根据其表型变化提供适当的心血管支持。

关键词：心血管表型，超声检查点，脓毒性休克，容量反应性

    在脓毒性休克中，由于血管通透性增加，输液可导致明显的正液平衡，但已有文献充分记载了液体超负荷的不利影响，并可能导致休克患者大量并发症。包括瞻望的风险增加，心律不齐，肺水肿，肠梗阻，肝充血，急性肾损伤和伤口愈合不良。因此，至关重要的是要找到一种平衡状态，使患者具有足够的血管内容量而不会过度复苏。

    经胸超声心动图(TTE)获得的各种参数已用于预测脓毒症患者的液体反应性。TTE可以及时评估容量反应，与中心静脉压(CVP)、肺动脉闭塞压或心输出量(CO)等静态参数相比，TTE具有显著优势。超声心动图获得的动态参数包括主动脉最大血流速度和左室流出道(LVOT)速度时间积分(VTI)、SVC变异率、下腔静脉(IVC)变异率、每搏量(SV)随容量增加的变化。

    Vignon等人使用超声心动图评估动态参数的诊断准确性，以预测患有ICU休克的所有原因的机械通气患者的液体反应。使用被动腿抬高动作进行液体加载。他们得出结论，DVmax LVOT在预测体液反应性方面具有最佳敏感性，而SVC变异率具有最佳特异性。SVC变异率比IVC变异率具有更高的诊断准确性，但其测量需要经食道超声心动图检查。

    在不需要机械通气的患者中，大量研究评估了IVC直径或变异率与CVP之间的相关性。通常，通过测量IVC直径和变异率来预测CVP充其量只有中等程度的相关性和相对合理的准确度，更具体地说，IVC的变异率低于50%和下腔静脉直径大(>2.5 cm)与较高的cvp (>10mmHg)和较低的血流动力学对容积扩张的反应可能性相关。值得注意的是，先前的研究尝试使用最小容量液体来检测液体反应性.Muller等人评估了在1分钟内注入100 ml胶体后VTI的变化，并得出结论，VTI的变化准确地预测了液体反应性。Wu等结果表明，即使输注量更小（在10 s内给予50 ml晶体溶液），通过TTE测量的CO和主动脉VTI的变化也可以可靠地预测危重患者的液体反应性（表1）。

    为了完全避免过多的液体负荷，已经对替代方法进行了评估，以预测通气的休克患者的液体反应性。这些措施包括潮气量的短暂增加，肺复张和呼气末阻塞试验（EEO）。Myatra等人发现当潮气量从预测的体重从6ml / kg增加到8ml / kg（潮气量变化）时，脉压变化的绝对变化（PPV> 3.5％）和SV变化（SVV> 2.5％）可靠地预测了液体反应能力，而潮气量为6ml / kg的PPV和SVV则没有。Biais等人评估了神经外科患者肺复张期间SV下降的幅度。他们的结果表明，在肺复张期间SV降低至少30％可以检测到前负荷反应。在肺复张SV的变化与体积扩张期间SV的变化之间存在很强的相关性。尽管替代性操作避免了外源性液体给药的新颖性，但这些研究仍依赖于侵入性血液动力学数据（PPV，SVV）。乔治斯等验证了使用EEO通过动态TTE参数预测液体反应性的效果。他们在LVOT处测量了最大主动脉血流速度（Vmax）和VTI。呼气末阻塞（EEO）通过在呼吸机上产生12 s的呼气末停顿来进行。他们证明主动脉VTI增加9％可以预测液体反应性，并且具有令人满意的敏感性和特异性。在另一项研究中，Jozwiak等人纳入了30例ICU患者，发现在15s EEO结束时VTI增加了5％具有良好的敏感性和特异性的液体反应性。

    有针对性的液体复苏方法:通过超声检查寻找血管外液体或静脉充血的迹象。在严重脓毒症合并脓毒症休克时，早期液体复苏的益处与过度复苏导致器官损伤的风险并存，这给医疗人员造成了一个实际的困境。要知道何时减少扩容（尤其是早期）是一个挑战。除了使用液体反应性指标外，另一种方法侧重于通过超声识别血管外液体的体征。

    在肺部超声检查中，肺部B线的存在已被证明可检测出血管外肺水的早期增加，并在胸部X线片上与肺水肿密切相关。在急性失代偿性心力衰竭中，发现肺部超声检查比胸片检查对心源性肺水肿的检测更为敏感，并且具有相当的特异性。

    可以用来了解容量超负荷风险的另一种方式是对肝静脉血流进行多普勒检查。右心衰竭和/或三尖瓣关闭不全可观察到收缩压与舒张压流速比的降低。它不代表肝静脉充血。尽管在稳定的慢性心力衰竭患者中可以发现异常的肝静脉血流波形，但并非液体超负荷的代名词，但在危重患者中出现肝静脉血流波形应促使临床医生考虑使患者出现右室功能障碍和器官充血的风险增加，提示考虑更具限制性的液体策略。

    门静脉的血流脉动性已被评估为肝充血和右心室衰竭的标志。通过门静脉的静脉血流速度低（10–30 cm / s），在整个心动周期中变化很小。当充血性心力衰竭发展时，CVP升高，IVC开始扩张。当扩张超过IVC的顺应性时，压力通过肝窦传导至门静脉系统。这导致高的静脉逆行血流，导致门静脉的收缩速度和舒张速度之间存在显着差异。使用脉冲多普勒，可以使用位于第9至第11肋间隙右腋后冠状位的相控阵换能器获得门静脉搏动率（PPF，收缩期和舒张期门静脉速度之差）。利用脉冲波多普勒鉴别门静脉血流(单相到双相)与肝动脉(急剧收缩上升)和肝静脉(三相)。PPF超过50%被认为是异常的，称为搏动血流。高PPF已被证实为CVP升高、心衰和肝充血功能等级恶化(血清胆红素升高)的强预测因子。在心脏手术期间，PPF超过50%与右心室收缩和舒张功能障碍相关。高PPF还与静脉充血血流动力学指标(高CVP和肺动脉压)和低全身灌注血流动力学指标(平均动脉压、心脏指数、平均灌注压)有关。在排除肝硬化和门静脉血栓等其他门静脉高压原因后，高PPF提示继发于肺动脉高压、右心室衰竭和/或三尖瓣反流的心源性门静脉高压。在进行额外的液体复苏时应特别小心。值得注意的是，低BMI(<20)的健康个体也有搏动门静脉流量的报道，因此在瘦的患者中应谨慎解释。

    脓毒性休克患者右室功能不全很常见，据报道其发生率为30-60％，伴或不伴左室功能不全。在这些患者中，孤立的RV功能障碍已被证明是较差的1年生存率的独立预测因子。

    适当管理容量状态对于RV衰竭至关重要，因为血容量不足和血容量过多都可能导致CO减少和压力增加。各个患者之间的最佳右室充盈压可能因RV收缩力和后负荷而有很大差异。当在收缩功能障碍的情况下发生RV衰竭但后负荷正常时（如在急性RV梗死中所见），则需要更高的前负荷以维持CO。RV舒张末期压力或CVP通常保持在8–12mmHg。但是，如果在RV后负荷增加的情况下发生RV衰竭，那么过多的容积负荷会导致心室内膜的左移位，损害LV舒张充盈并进一步降低CO。这是一种称为心室相互依赖性的现象。减少RV负荷是减少RV扩张和游离壁张力的关键，从而最大程度地减少RV缺血并优化收缩性。对RV功能和负荷状况进行动态评估的连续TTE检查，可能有助于确定对治疗方式变化的适当反应，包括对RV功能障碍的液体支持或有时更重要的是正性肌力（而非升压药）支持。通过视觉评估右室壁运动和增厚的定性评估可以将正常的心室功能与轻度，中度或重度功能障碍区别。定量措施包括三尖瓣环平面收缩期偏移，三尖瓣环收缩期速度（S0）和RV分数面积变化。RV应变分析和心肌功能RV指数（Tei指数）由于其测量条件和多普勒角度准确的独立性而特别有价值。值得注意的是，诸如CVP和肺动脉压（包括中心静脉血和混合静脉血氧饱和度）之类的侵入性监测可以提供有关RV前负荷和后负荷的有价值的信息，从而补充RVF中的TTE评估。

    每年有超过260 000脓毒症相关的死亡，优化这些患者治疗仍然是重中之重。超声检查已经成为复苏指导的一种方式，特别是在目前关于液体治疗和血管加压剂/正性肌力药物支持的讨论中。当然，像CLOVERS在脓毒症早期进行液体治疗策略试验的研究以及其他寻求了解最佳实践的研究将有助于对重症监护室进行启发。与此同时，有证据表明，靶向治疗同时避免了不适当的扩容和/或血管加压剂/正性肌力药物使用的负面影响，这表明在超声检查中对这些患者有实际的应用价值。

（完）