聚焦脓毒症

翻译：文欣，校对：王玉康

正文

虽然每年有大量的研究和出版物发表，但脓毒症仍然是全球患者、临床医生和医疗保健系统的一个重大挑战。在此背景下，最新的研究为改善脓毒症患者的监护治疗提供了新的见解 (图1)。

使用单一的生物标志物 (如乳酸)来诊断脓毒症或用以评估治疗措施对脓毒症的反应可能过于简单且不切实际。结合临床和生物学数据的全身炎症反应综合征 (SIRS)标准也受到了挑战。Zampieri等认为Bayesian网络模型 (一种筛选工具)的性能可能会因人群、感染源和其他混杂因素的不同而得出不一样的结论，因此应谨慎使用。

有关脓毒症的大型随机对照试验 (RCT)仍在进行。然而，数十年的中性临床试验结果使我们对脓毒症的复杂性有了深入了解，同时也让我们知道，我们可能要对脓毒症患者采用个性化的治疗方法，在这一方面人工智能可能是个有价值的工具。Seymour等使用机器学习方法以不同的生物学和临床数据衍生并验证了四种临床表型 (α，β，γ和δ)，结果显示，宿主反应模式与死亡率之间具有相关性。Komorowski等在MIMIC-III数据库中使用强化学习来获得可以为优化血容量和血管活性药物应用提供建议的“人工智能临床医生”。eICU的数据结果显示，接受“人工智能临床医生”建议治疗患者的死亡率最低。Geri等的进一步研究发现，脓毒症患者的分类可能有助于他们接受更个性化的血流动力学支持。作者收集了脓毒性休克诊断前12小时内的经食道超声心动图以及在早期液体复苏和使用血管活性药物后的数据，结果他们确定了5种心血管表型，即“复苏良好”型、左室收缩功能障碍型、高动力型、右室衰竭型和持续低血容量型，并指导调整治疗方案以更充分且个性化地优化血流动力学状态。基于心血管表型的特殊复苏流程是否能改善脓毒症患者的预后仍有待进一步评估。

治疗脓毒症患者的核心要务是血流动力学复苏。一直以来，我们都推荐去甲肾上腺素作为一线的血管活性药物，平均动脉压目标至少应维持在65mmHg以上，但最佳药物选择、最佳时机、最佳剂量和个体化血压目标仍存在争议。因此，有人建议使用非儿茶酚胺类血管活性药物来减少儿茶酚胺的使用及其不良反应，如速心律失常和血管过度收缩导致的组织缺血等。血管加压素的使用在各国之间差异很大 (占0～20%)。有人对4个RCT中1453例脓毒症患者的数据进行meta分析后显示，与其他血管活性药物相比，血管加压素对脓毒性休克患者的28天死亡率无显著改善作用；在预定义亚组 (基线肾损伤严重程度、基线乳酸水平、基线去甲肾上腺素需要量和纳入研究时间)的治疗效果方面血管加压素亦无明显区别。另一方面，血管加压素似乎是安全的，它的副作用与去甲肾上腺素不同，应用血管加压素后出现末梢缺血更严重，但心律失常的发生较少。

脓毒症引起的心肌功能障碍也是一个有趣的复苏靶点。虽然多巴酚丁胺是推荐的正性肌力药物，但它可能会增加心肌缺血和心律失常的发生风险。在一项预防脓毒症急性器官功能障碍的亚组分析研究 (LeoPARDS)中，Antclife等评估了左西孟旦 (一种具有正性肌力和舒张血管的钙离子增敏剂)对心功能障碍患者的作用。结果发现，左西孟旦能增加心排量并具有抗炎和抗氧化的特性，但加入标准疗法后左西孟旦仍未能改善此类患者的严重器官功能障碍和死亡率。

此外，优化血流动力学状态并不是脓毒性休克治疗的唯一目标。

脓毒症患者治疗的另一部分是控制发热。重症病人是否应控制体温仍具有争议。REACTOR试验结果表明，与普通温度管理相比，主动控制体温可降低重症患者的体温。
在脓毒症急性期存活下来的患者中，有一部分会在术后几周或几个月内死于并发症。继发性感染 (如潜伏病毒的再激活或继发性院内获得性感染)可能是由于最初的SIRS引起的代偿性抗炎反应导致脓毒症后免疫抑制的结果。阻断程序性细胞死亡蛋白 (PD-1)及其相应配体 (PD-L1)可通过恢复部分免疫细胞功能从而逆转脓毒症患者T细胞衰竭介导的免疫抑制，进而提高生存率。在该文中，1b期研究评估了nivolumab (一种单克隆抗体)的安全性。Nivolumab是一种抗PD-1抗体，可与T细胞上的PD-1结合发生作用，可用于脓毒症和低淋巴细胞计数的患者。结果发现，使用单克隆抗体不会导致严重的不良事件，也不会加重发热、休克或其他细胞因子风暴的症状和体征。这些结果可能为癌症患者的免疫筛查和治疗提供新的思路。

与此同时，ICU事业的持续快速发展也带来了需要不同利益团体之间相互作用的伦理挑战。护士在脓毒症的早期识别、预警和处理中起着重要的作用。因此，4家国际重症监护机构在脓毒症生存运动指南修订方案的基础上发布了特殊护理指南，以提高护理人员对脓毒性休克治疗紧急情况的认识。

最后，脓毒症的后续康复 (包括长期预防)是一个新兴的健康话题。脓毒症后的心血管后遗症可能与昏迷和凝血异常有关，可能会成为患者再次入院的主要原因。组织完善的长期随访可能是必要的。