ECMO与脓毒血症（下）

翻译：黄盼盼  编辑：顾乔

       ECMO患者的实验室化验，如白细胞增多和白细胞减少并不十分准确。一项对新生儿的回顾性分析未能证明ECMO患者白细胞（WBC）计数对医院感染的预测价值。同样，血小板减少也要谨慎解释，因为由于ECMO回路的激活，使血小板减少症相当常见。C反应蛋白（CRP）之类的炎症标志物在诊断评估中是重要敏感工具，但并不具有特异性。血清降钙素原(PCT)已被证明是一种比以往的常规标志物（如白细胞计数和CRP）更具有特异性的全身感染和脓毒症的生物标志物。Pieri等人在研究中显示，接受VA-ECMO的患者中，PCT具有良好的准确性，其临界值为1.89 ng / mL（敏感性为87.8％，特异性为50％），而CRP的临界值为97.70 mg / L，敏感性为85.3%，特异性为41.6％。然而，在本研究中，未发现PCT是VV-ECMO中脓毒症的可靠标志。PCT和CRP作为一种联合检测方法，其总体敏感性为87.2%，而特异性仅为25.9%。Tanaka等人进行了另一项研究，内容是PCT在ECMO患者中区分感染和SIRS的有效性，发现临界值为2ng / mL时，PCT的敏感性为90%，特异性为82%，阳性预测值为82%，阴性预测值为90%。在这项研究中，据推测排除由于长期全身灌注不足后的PCT升高，将使其具有更好的特异性。无论如何必须谨慎地解释PCT，因为在创伤后、手术后、严重的心源性休克和肾功能不全等应激下，PCT水平可能会升高。因此，PCT不应作为诊断脓毒症的单独实验室指标，最好使用序列值将其与临床相关联，以查看上升或下降趋势。它在ICU患者脓毒症中抗生素的降级中具有更大的价值，这也可以很容易地推断到ECMO患者。

       临床上怀疑有脓毒症的患者需要做常规检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检查、尿液分析和胸部X光检查等。病原学培养起着非常重要的作用。初次怀疑脓毒症时应抽取两组血液培养物（4瓶，每瓶10毫升血液，相隔10-30 min）和尿液培养物。如果有VAP的临床证据（例如高临床肺炎指数量表（CPIS）），则应进行气管内（ET）培养。

       在基线和后续测量中绘制血清降钙素原可以观察趋势。与任何危重病人一样，在长时间机械通气的中心线和抗生素暴露的情况下，如果发生任何新的脓毒症事件和无菌培养并且没有其他明显的感染重点，则应考虑散播性念珠菌。如果可能存在传播念珠菌病，则在进行血培养时抽取血进行血清β-D-葡聚糖（BDG）测定可能对诊断有用。在图1中说明了建议在ECMO中进行脓毒症检查的流程图。

       通常，ECMO插管后脓毒症的治疗应遵循与未使用ECMO的ICU患者相同的原则。根据ELSO数据库和印度流行病学，从血液中生长的最重要的微生物包括CoNS、不动杆菌、肠杆菌科、假单胞菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。因此，经验性治疗可针对这些微生物。

      经验性抗生素治疗方案的选择必须根据当地的流行病学因素和医院自身的抗生素谱进行。印度在三级医疗机构中革兰氏阴性菌耐药率很高。印度医学研究理事会(ICMR)2015年的数据显示，革兰氏阴性菌中碳青霉烯类抗生素的耐药性非常高（最高的是鲍曼不动杆菌，其次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌）。除了使用万古霉素等药物对革兰氏阳性药物进行覆盖外，通过添加高级别抗生素（例如碳青霉烯类，多粘菌素和/或磷霉素）来扩大覆盖范围也应谨慎，尤其是在血流动力学不稳定的患者中。通常，这些高危患者最初需要联合治疗以控制脓毒症，随后可根据培养敏感性报告将其逐步降低。

      关于经验性念珠菌覆盖，ESLO感染性疾病工作组强烈建议，鉴于ECMO亚群中念珠菌脓毒症的高发病率和高死亡率，临床医生应将这些患者开始使用抗真菌药物的门槛保持在较低水平。然而，最近Quentin de Roux等人的研究结果中显示，念珠菌血症发生在VA-ECMO植入后的第三周，因此，在ECMO相关的脓毒性休克的前两周，不应在经验性治疗方案中预先添加抗真菌治疗。然而，有关抗真菌药物的决定应以临床判断为依据，并根据患者的需要进行个体化。在血液动力学不稳定的患者中，棘白菌素仍然是首选药物，这也适用于ECMO人群。

      ECMO患者需要注意的另一个重要点是体外循环过程中的药代动力学/药效学（PK/PD）变化。发生这种情况的各种机制如下：

a. 由ECMO回路直接提取：高亲脂性和蛋白质结合的药物更多地通过回路进行提取，如体内外研究所示。

b.药物清除率的改变：肾功能改变在ECMO中很常见，并且可能增加那些主要通过肾脏途径排出的抗生素的药物毒性。

c.分布体积的变化：已知ECMO会增加某些药物的分布体积，因为ECMO循环诱导的炎症反应会导致毛细血管渗漏和水肿，从而增加了分布体积。

       万古霉素是研究ECMO中PK / PD变异的最常见药物。各种研究表明，新生儿和婴儿ECMO中万古霉素的分布量增加且清除率降低。然而，哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南和阿米卡星等药物的PK/PD参数没有变化。然而，大部分关于PK / PD的数据是从新生儿人群中得出的，由于ECMO对它们的分布量和清除动力学影响很小，因此对成年人的剂量建议仍保持不变。在ECMO中ICU常用抗菌药物的剂量见（表3）。

       控制感染是ECMO患者脓毒症管理中不可或缺的部分。体外生命支持组织已经制定了某些准则，每个配备ECMO的中心都应严格遵循这些准则：

a）首先也是最重要的是手卫生，这是控制感染的基石。

b）ECMO回路就像一条受保护的中心线，无需对回路进行常规采样，以避免任何污染。

c）仅应通过ECMO回路进行连续输注，如正性肌力药和血管升压药，以使管路中的无菌环境不会像间歇性输注时那样受到干扰。

d）建议所有连接使用无针集线器和其他无菌操作，因为它们消毒更加可靠，并且对医护更为安全。

e）应使用洗必泰作为消毒剂，而不是聚维酮碘或酒精。

f）对于其他携带耐药菌的患者，应严格进行接触隔离，最好在空间上与ECMO患者隔离。

g）VAP预防干预措施包括将床头抬高至30-45°，每天评估拔管的准备情况，预防消化性溃疡等。成人患者应考虑早期气管切开术。

h）这些患者应避免长期全胃肠外营养，并尽早开始肠内喂养，以提高肠道的完整性，并防止未来肠道移位的风险。

i）由于血肿可能继发感染，因此在ECMO组中通常不建议使用长期使用静脉导管。

j）ECMO稳定后，每日检查中心管路和导尿管，以最大限度地减少导管相关血流感染(CLABSI)和CA-UTI发生的风险。

      综上所述，脓毒症是ECMO期间的重要并发症。高度的警惕、足够的血液培养量以及早期和及时使用适当的经验性抗菌药物，可以大大降低这一高危人群的发病率和死亡率。感染控制措施是至关重要的，需要严格遵守，以防止在ECMO脓毒症的发生。