妊娠期和产后体外膜氧合应用：对病例报告的系统回顾（下）

      围产期患者的ICU入住率为0.7-13.5次/1000例分娩，高收入国家的死亡率为3.3％，中低收入国家的死亡率为14％（因成人严重呼吸窘迫综合征（ARDS）或心脏骤停而入住ICU的妊娠期妇女死亡率约为40％。在美国，产前住院的心力衰竭率每年增加5％，产妇死亡率和发病率也在增加。妊娠和产后期间使用ECMO的报道并不多，因为它被认为会增加产妇或胎儿出血的风险。有关妊娠期ECMO的文献仅限于病例报告、病例系列和感染甲型H1N1流感孕妇的系统回顾。据估计，多达40％的孕产妇死亡是可以预防的，因此临床医生应了解围产期严重心肺衰竭的抢救疗法。

   本研究的目的是回顾经同行评议病例报告，记录ECMO在孕妇和产后患者中的适应症和预后，并对产妇和胎儿结局进行分析。

         我们对围产期患者病例报告的回顾性研究表明，当患者具备呼吸衰竭和心血管衰竭的适应症时都得到了ECMO的支持。成人呼吸窘迫综合征是应用ECMO中最常见的呼吸系统指征，而肺栓塞和围产期心肌病是最常见的心血管指征。总体而言，心血管指征占应用ECMO的大多数，这与2019年体外生命支持组织（ELSO）关于成人ECMO患者的登记数据形成对比：具有呼吸系统指征并应用ECMO的患者更常见（呼吸和心脏指征，分别占59%和42%）。我们观察到接受VV-ECMO的围产期患者的死亡率低于接受VA-ECMO的患者，而那些需要ECMO进行呼吸支持的患者的死亡率高于循环支持的患者。在我们的队列中，心功能衰竭患者均接受VV-ECMO治疗，反之亦然。我们还观察到，因呼吸衰竭接受ECMO的患者，其ECMO支持的持续时间较长，且并发症发生率较高，与心脏衰竭而接受ECMO的患者相比，死亡率较高。2016年出版的《母亲和婴儿：通过审计和保密调查降低风险报告》（MBRACE-UK）的产妇死亡率报告显示，2009-2010年甲型H1N1流感大流行为英国孕产妇重症监护中最主要的发生事件。虽然这个队列中大多数患者是产后入住ICU的，但报告指出，肺炎是孕产妇入住ICU的最常见原因。目前对急性呼吸窘迫综合征患者的指导策略包括肺保护性通气、神经肌肉阻滞、俯卧位（怀孕和围产期较为困难）和尽早考虑ECMO。MBRACE-UK的报告还建议，对常规通气失败的严重呼吸衰竭妊娠患者，应尽早转入ECMO病房。Moore等报告了25例仅在怀孕期间给予ECMO的病例。同时，作者对1991年至2007年间妊娠期间使用ECMO的研究进行了全面的回顾性分析，发现母亲总存活率为78%（35/45），胎儿存活率为65%（28/43）。与此相反，我们的研究纳入了更为全面的文献检索，包括妊娠期间和产后患者，结果显示母亲存活率为91%、胎儿存活率为79%。一项单中心观察性研究纳入了26例妊娠时和产后患者，其产妇存活率为80%、胎儿存活率为70%。

至于ECMO启动前给予的辅助治疗，使用皮质类固醇与较高的产妇死亡率相关。虽然在我们的队列中只有10例患者接受了皮质类固醇，但其是否应作为辅助治疗一直存在争议，尤其是在剂量和给药时间方面。有研究显示使用低至中等剂量的甲基强的松龙（<2.5mg/kg/天）可改善氧合，但其他研究表明没有益处，或可能造成一定的危害。最近关于皮质类固醇治疗社区获得性肺炎的研究表明，在缩短达到临床稳定和治疗失败的中位时间方面，有潜在的益处。然而，在进行更系统的研究之前，得出任何有意义的结论还为时过早。

       产科出血是我们研究中着重关注的一个重要并发症。围产期出血是孕产妇死亡的主要原因，大多数因出血导致的死亡是可以避免的。MBRACE-UK孕产妇死亡率报告指出，产科出血是产后入住ICU的主要原因。根据卫生组织报告，全球有25-30%的孕产妇死亡是由于围产期出血而导致的。产科出血的高死亡率引起了研究人员对ECMO患者抗凝措施和出血程度相关性的广泛关注。考虑到可能影响抗凝的所有复杂因素，抗凝的强度必须经过专业而精确的指导，例如疾病的严重程度、潜在的病理学和管路组成。虽然使用抗凝剂是ECMO患者的标准策略，但对于严重出血的患者，建议停止抗凝剂使用。ELSO发表的指南有助于指导医生在ECMO期间管理抗凝剂的使用。

我们的研究受到出版偏倚的限制。考虑到由于各个中心不倾向于发表较差的临床结果，其病例报告很可能偏向于更好的结果。此外，对小基数的病例报道和存在异质性（怀孕与产后）的不同的病例报告和病例系列进行综合统计分析是不可行的。另一个局限性在于缺乏对照组来比较有无ECMO的母婴结局。然而，本文对妊娠和产后患者的ECMO适应症和并发症进行了深入的探讨，这可能对进一步的研究有一定价值。

综上所述，本文回顾性研究了ECMO在妊娠晚期和产后早期的可行性，即使是晚期呼吸或循环衰竭的妊娠患者，也显示了良好的母婴结局。ECMO治疗期间的围产期出血风险不应视为禁忌症。与有心血管衰竭的患者相比，本研究中有呼吸衰竭的患者ECMO持续时间较长，预后较差。妊娠和产后患者的预后没有差异。ECMO在危重产科人群中的广泛应用，如ARDS和肺动脉高压患者，以及早期ECMO干预是否会改善母婴结局，值得进一步研究。