妊娠期和产后体外膜氧合应用：对病例报告的系统回顾（上）

      当传统治疗无效时，体外膜肺氧合（ECMO）已成为治疗成人和儿童严重心肺功能障碍的重要工具。ECMO是一种改良的体外循环技术，可为重症监护病房（ICU）中的重症患者提供人工通气和/或机械循环支持。从患者身上抽出静脉血，并泵送经过人工膜肺（氧合器），在那里去除二氧化碳并添加氧气，然后将含氧的血液送回患者体内。在静脉-静脉（V-V）ECMO配置中，含氧血液返回静脉循环，仅提供气体交换的支持（图1）。

相比之下，静脉-动脉（V-A）ECMO结构允许含氧血液返回到动脉循环中（图2），从而在气体交换之外提供循环支持。

围产期患者的ICU入住率为0.7-13.5次/1000例分娩，高收入国家的死亡率为3.3％，中低收入国家的死亡率为14％（因成人严重呼吸窘迫综合征（ARDS）或心脏骤停而入住ICU的妊娠期妇女死亡率约为40％。在美国，产前住院的心力衰竭率每年增加5％，产妇死亡率和发病率也在增加。妊娠和产后期间使用ECMO的报道并不多，因为它被认为会增加产妇或胎儿出血的风险。有关妊娠期ECMO的文献仅限于病例报告、病例系列和感染甲型H1N1流感孕妇的系统回顾。据估计，多达40％的孕产妇死亡是可以预防的，因此临床医生应了解围产期严重心肺衰竭的抢救疗法。

   本研究的目的是回顾经同行评议病例报告，记录ECMO在孕妇和产后患者中的适应症和预后，并对产妇和胎儿结局进行分析。

    这项研究得到机构审查委员会豁免批准后进行的，并且遵守了《赫尔辛基宣言》中规定的伦理准则。从三个数据库：MEDLINE，EMBASE和SCOPUS进行了全面的文献检索。使用高级策略检索了从1972年到2017年11月的数据范围，包括以下MeSH术语和文字：体外膜肺氧合，ECMO，体外生命支持，体外膜肺氧合器支持，体外膜肺氧合装置，体外氧合，体膜氧合，体外生命支持，产后，围产期，产前，产后，妊娠，妊娠和妊娠（补充ST表1）。

  我们在文献综述中遵循了PRISMA指南（图3）。

我们的文献检索产生了1901篇独立的文章供审查。根据标题和摘要筛选文章，经过全文评价后进行最终选择。研究的资格由两名评论作者（JO和JZ）独立评估，分歧通过协商一致或请求第三作者（KR）解决。还筛选了来自选定文章的引文，并将其作为精选文章。我们纳入了所有孕妇或产后最多接受15天ECMO的患者。ECMO处于待机状态但未使用的案例报告被排除在外。较大的病例系列（> 3围产期患者）中不包含单独患者的详细信息。

我们还提取了孕产妇人口统计数据、呈现适应症以及所采用的辅助治疗、使用ECMO的类型和持续时间以及胎儿和孕产妇结局的数据。根据生存率，并发症类别以及住院时间对结果进行量化。整理并分析了这些信息。

    患者的基线特征报告以分类变量的百分比和离散变量的标准偏差的平均值来报告。适当将分类变量（ECMO指征，ECMO配置）与卡方检验或Fisher精确检验进行比较。采用单变量分析来检测与ECMO前辅助治疗相关的孕产妇存活率有无任何统计学显着差异。除了ECMO前辅助治疗的单变量分析（使用R软件，版本3.3.3-R foundation），所有分析均使用SPSS软件（版本25）在5％的双向alpha水平下进行。

     90份出版物（补充表ST2）中报告了总共97例在妊娠或产后早期接受ECMO治疗的患者，并将其纳入本综述。产妇平均年龄为28.5±5.8岁。我们观察到使用ECMO患者中心血管指征（n=59，61％）的病例报告多于呼吸道指征（n=37，38％）。呼吸系统疾病使用ECMO最常见的潜在病因是成人呼吸窘迫综合征（ARDS）（n=34/37，92％），主要继发于甲型流感（H1N1）。肺栓塞（14/59，24％）和围产期心肌病（10/59，17％）是需要ECMO的两种主要心血管病因。

    对ECMO之前各种辅助疗法的分析（表2）显示，一些孕妇或产后患者在开始ECMO之前接受了吸入一氧化氮（iNO），前列腺素输注，血管加压素，高频振荡通气，皮质类固醇或心肺复苏（CPR）。所有在ECMO之前接受CPR的患者均存活。单因素分析显示，在ECMO启动前使用皮质类固醇与较高的孕产妇死亡率相关（OR 5.71，95％CI 1.17~27.9，P = 0.03）。出血并发症是最常见的ECMO相关并发症（n=31， 32％）。颅内和多部位出血与死亡率相关，而阴道或上消化道出血是非致命性出血的常见原因。其他报告的出血问题包括弥散性血管内凝血，胸腔积血，颅内出血，直肌鞘血肿，肾/膀胱出血和插管部位出血。其他与ECMO相关的并发症如院内感染，房颤，全身性肌病和肾损害也有报道。

Table 2: Univariate analysis of pre-ECMO adjuvant therapies andmaternal survival. HFOV: High frequency Oscillation ventilation. CPR:cardiopulmonary resuscitation.

    围产期体外膜肺氧合与接受ECMO的母亲所生婴儿的存活率分别为91％（88/97）和78％（39/50）（表3）。

Table 3: Overallmaternal and fetal outcomes.

    孕产妇死亡的原因包括多器官衰竭，感染，颅内出血，肺栓塞和严重的右心衰竭。58例接受V-A ECMO的患者中有7例发生孕产妇死亡，而37例V-V ECMO患者中有1例死亡（表4）。

在16例死亡的新生儿中，有11例胎儿在子宫内暴露于ECMO，妊娠组的胎儿死亡率似乎略高于产后组。在报告胎儿结局的50例孕妇病例中，有11例死亡。在47名产后患者中，有5例婴儿死亡。

在暴露于ECMO的11例死亡胎儿中，有5例被选择性终止妊娠，3例自然流产，3例宫内死亡。在未接触ECMO的5例胎儿中，有2例是自然流产，1例在22周时被选择性终止妊娠，1例在自然分娩后两天死亡，另一名死于紧急剖宫产。在与ECMO暴露相关的11例胎儿死亡中，采用V-A ECMO的患者中有26例发生了7例；。采用V-V ECMO的患者中有22例发生了3例；一例胎儿死亡中未使用的ECMO。

我们对孕妇和产后ECMO的适应症和预后的比较显示，有50名患者（52％）在产前和产时接受ECMO，而其余47名患者（48％）在产后15天内接受了ECMO。怀孕组患者的平均年龄为29.7±5.45岁，而产后组为27.4±5.89岁。ECMO插管时的平均胎龄为27.1±6.4周以及产后1.7±4.1天。

接受ECMO治疗的呼吸道疾病（n=25，50％）和心血管疾病（n=25，50％）适应症的孕妇数是可比较的，而产后组中ECMO治疗的适应症主要是心血管疾病（n=35， 74％）。在孕妇组中，ARDS是最常见的ECMO适应症，占潜在病因的一半。产后组中最常见的四种ECMO适应症是ARDS（n=9，19％），肺栓塞（n=8、17％），产后心肌病（n=6、13％）和羊水栓塞（n=6 ，13％）。在我们的研究人群中，孕妇和产后ECMO患者的死亡率相似。在接受ECMO的50名孕妇中，有4名死亡，而在产后47名患者中，有5名死亡（分别为8％对11％）。

    接受V-A或V-V ECMO的妊娠患者人数相似（表5）。但是产后患者使用VA-ECMO多于V-V ECMO。产后患者的平均ECMO持续时间略长于妊娠患者。在两组中，具有呼吸系统指征的患者使用ECMO持续时间均长于具有心血管指征的患者（431小时vs 131小时），并发症发生率也更高（44/91例报道并发症）。V-A ECMO有7例产妇死亡，而V-V ECMO有1例死亡。

Table 5: ECMO Variables in pregnant andpostpartum ECMO patients