气道管理的新趋势（下）

      在极危重情况下，体外膜氧合(ECMO)可用于危重的气道管理。Holliday和Jackson报告了一名严重中毒患者使用ECMO，尽管有ETT，但仍存在危及生命的气道阻塞。支气管镜检查发现气道内一个巨大的食物团块位于ETT尖端之外。使用ECMO后，通过硬质支气管镜取出阻塞物。Hoetzenecker等人和Meng等人的综述总结了已发表的ECMO与气道手术相关的经验。

 经鼻高流量氧疗

      HFNO有时被称为经鼻快速加湿通气交换(THRIVE)，是一种无通气氧合的机械通气，最近推出在手术室进行困难气道的管理、共享气管手术、快速序贯诱导和病态肥胖患者的管理。这一技术已成为许多临床医生的首选技术，特别是在喉部手术中(图7)。然而，在预充氧和插管期间，与使用普通面罩相比，HFNO在研究设计上有明显的局限性。在某些情况下，面罩仅在预充氧阶段使用，因为面罩在插管时被摘除，而HFNO在插管前和插管中均可持续使用。这种差异决定了需要进行进一步的研究以提供更好的清晰度。

经鼻持续气道正压面罩

    一种最近引进的经鼻持续气道正压装置(SuperNO2VA™，Vyaire Medical, YorbaLinda, CA)被发现在深度镇静下进行胃肠道手术时优于经鼻插管。但需要更多的研究来确定其在围手术期气道管理中的作用。

       气道管理的挑战不仅来自解剖异常气道的处理，也来自患者的病理生理状况。这些情况包括低氧血症、低血压、严重代谢性酸中毒和右心衰竭。例如，当肺不张、肺炎、ARDS或肺水肿等原因导致低氧血症时，应特别注意预充氧、无通气氧合和肺复张。在某些情况下，患者可能不能忍受短暂的呼吸暂停，因此在插管过程中应保持自然通气，如“清醒插管”。在低血压的情况下，特别注意保证静脉回流，因为高通气压力可导致胸内压的增加，这会使静脉回流减少从而加重病情。虽然这种情况下的液体复苏通常会增加循环容量、静脉回流和心输出量，但如果右心不能容纳增加的容量(例如，右心衰竭)，这种干预可能会适得其反。有关影响气道管理的病理生理条件的详细讨论，感兴趣的读者可参阅Mosier等人的一篇综述。在有些情况下，比如在患者被Abdelmalak等人描述为一个“重症气道”(即将失败的困难气道)，患者因占位效应并发低氧血症而表现为喘鸣，使用镇静保持呼吸动力的清醒插管具有巨大的价值。

     Abdelmalak等人强调，管理“下呼吸道”问题，如气管狭窄、气管食管瘘、前纵膈肿物、气管破裂、支气管胸膜瘘等(表1)与管理传统的“上呼吸道”问题一样具有挑战性。他们强调，他们有自己的干预措施和策略，包括不同的通气模式、不同的设备和不同的麻醉策略。这可以从介入性肺脏学领域的迅速发展中得到证明，肺科医生引进了新的工具和技术，如支气管内超声(EBUS)和支气管内引导的支气管检查(ENB)，不仅可以用于肺癌的诊断和分期，也可用肺癌的消融。介入性肺科医师通过灵活的手术范围和/或硬质支气管镜来应对这些问题。图8显示了使用声门上气道通过软支气管镜使声门下狭窄扩张，而图9显示了使用硬质支气管镜处理复杂气道过程，在此过程中通过标准半封闭式回路维持通气。在这种情况下，可选择的技术可能是喷气通气、间歇性无通气与间歇或不间歇插管、以及高流量无通气氧合的机械通气。如此多样的可用技术显示了介入性肺科和麻醉科团队的灵活性和高适应性。

      越来越多的国家和亚专业协会发表了关于不同患者群体(如创伤患者、产科患者等)和气道管理临床情况(如拔管)的出版物。特别提到的建议有ASA (http://www.asahq.org)，DAS (http://das.uk.com/)以及欧洲气道管理协会所提供的资源(http://www.eamshq.net/)，气道管理协会(http://samhq.com/)，国家气管切开术安全项目(http://www.tracheostomy.org.uk/)，头部和颈部麻醉协会(https://www.shanahq.com/)。认知援助，也被称为Vortex方法(http://vortexapproach.org/)，被许多人视为有助于困难气道管理，即三种非手术(面罩、声门上气道、ETT)供氧，如果这三种技术的“最大努力”失败了，那么紧急颈部前气道通路(FONA)必须进行。

    由于头颈手术领域的气道越来越复杂，需要特别熟练的麻醉师来安全地管理气道，一些机构现在提供头颈麻醉和高级气道管理奖学金。斯坦福大学、密歇根大学、西奈山医学中心、多伦多大学和蒙特菲奥里医学中心都提供这种奖学金。 

      来自行动计划的大型临床预后数据库，如多中心手术预后组(https://mpog.org)和英国NAP4国家审计项目(https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP4_home) 为气道管理并发症提供了重要的见解，可以帮助改进气道管理。例如，NAP4研究发现，使用手术刀和穿刺针行FONA的成功率远高于通常提倡的环甲膜切开术入路。尽管如此，这个问题仍然是争论的焦点。诸如此类的见解，以及未来的随机前瞻性研究，旨在验证早期有限的经验得来的共识，这有助于确保气道管理的安全性，并随着时间的推移得到改善。举一实例，明确确定哪一种技术是管理高吸入风险患者的最佳技术，特别是在快速序贯插管技术和环状软骨压迫下是必要的。另一个例子涉及识别和修改导致气道管理并发症的人体工程学(人为因素)问题。