肺栓塞的右心管理（上）

RV与左心室（LV）主要有几类不同。首先，肺循环压力明显低于全身循环压力。RV由沿着心脏纵轴串联排列的薄层肌原纤维组成，这使得右心室容易适应容积的变化，但无法克服压力的骤然变化。对于没有肺血管基础疾病的患者，在心脏收缩期时，RV不能迅速产生超过40 mmHg的压力。RV搏出量会随着肺血管阻力（PVR）的增加而急剧下降。疾病初期，RV扩张导致收缩力和输出量下降，但随着疾病的发展，RV扩张会引起三尖瓣环扩大，导致功能性三尖瓣反流。重要的是，肺循环和体循环是紧密联系的。RV输出量的减少必然导致LV输出量的减少。另外，由于扩张的RV迫使室间隔向LV形成弓形弯曲，从而进一步阻碍了LV的充盈，这被称为心室间依赖。因此，“串联”（RV输出减少导致LV充盈减少）和“并联”（通过心室间依赖性）都可以影响左心室充盈。心脏收缩期和舒张期均发生RV的血流灌注，且受到冠状动脉压和RV跨壁压之间的梯度压驱动。随着全身血管压力的下降和RV压力的增加，即使无冠心病基础，也会导致不同程度的RV缺血。而RV缺血进一步限制了RV的心输出量，形成恶性循环。除非该循环某个环节被中止，否则会有进行性血流动力学障碍的危险。

急性PE通过血凝块产生的负荷直接增加PVR，以及神经激素和低氧介导的反馈机制，都会导致RV后负荷的突然增加。而低血凝块负荷的PE仍可能出现RV压力显著增加，其很可能是由5-羟色胺、血栓素和组胺等分子所介导。PVR的增加导致RV压力和容量过载，进而导致心搏量下降。代偿性神经激素级联反应促进心脏发生节律性和正性肌力，但是由于RV无法影响心搏出量，因此维持心输出量的主要代偿是心动过速。当超过Frank-Starling曲线的拐点时，右室游离壁的扩张将会进一步损害心肌细胞的功能；同时，室间隔的左移限制了左室舒张期充盈，使左室搏出量下降。随着左室心输出量的减少，全身以及冠状动脉灌注压也随之降低。冠状动脉灌注梯度降低、炎症改变和心肌做功需求的增加共同加剧了RV缺血。因此，RV功能障碍最终引起LV功能障碍，进一步损害RV，形成了反馈环路，即所谓的RV死亡螺旋。（图1）

仔细评估RV前负荷极其重要，因为临床医生必须预防RV前负荷不足，并且还应避免因容量超负荷为已衰竭RV带来更多的压力。目前尚无可靠、经过充分验证的标准来预测急性右心衰竭患者的容量反应，临床判断仍然是最重要的。每位患者都应进行个体化评估。如后所述，来自研究的指导作用是有限的。本文首先探讨了在重症监护病房（ICU）中，用于其他休克状态液体管理的几种常见测量方法。静态测量，例如中心静脉压（CVP），尽管运用普遍，但已逐渐认为它作为液体反应性标志是不可靠的，尤其是右侧压力急剧增加和三尖瓣反流也随之增加时。此外，对于急性PE患者，通常进行抗凝治疗，以及部分患者考虑使用溶栓剂，因此仅为了监测CVP而给予中心静脉置管是不切实际的。但是，CVP是预测RV功能的良好标志。如果患者已有中心静脉通路，则升高的CVP通常预示着不良的液体过负荷。通常认为在休克状态下，动态测量液体反应性优于静态测量。然而许多动态测量，例如脉压变化、每搏量变化和下腔静脉正压变化，在RV功能障碍时的结果并不可靠。虽然肺动脉导管在ICU管理其他原因所致的肺动脉高压时很有用，但很少用于PE。在急性PE中使用PA缺乏相关数据和经验，并且血凝块分布不均匀时还存在血凝块移位和压力测量准确性的问题。

一些小型非随机性研究表明，在中危PE中，利尿剂治疗改善了RV张力和血流动力学，而其他小型研究则表明，容量扩张可增加心脏指数。一项正在进行的前瞻性多中心双盲随机试验，比较了利尿和容量扩张对急性期中危PE患者结局的影响。在此期间，作者主张使用适当的容量扩张来实现正常血容量，同时监测并避免其他可能过度降低RV前负荷的情况，例如心包积液和心律失常。

尽早减少血栓

对于低血压的PE患者，最重要的始终是通过全身溶栓药物、血管内手术、外科手术或其他方式的血栓清除治疗。临床医生应在考虑是否在去甲肾上腺素之上再添加多巴酚丁胺或考虑吸入性肺血管扩张药物的优缺点之前，对组织纤溶酶原激活剂的使用进行评估。

血管升压药和正性肌力药的作用

在等待确切治疗开始或确定治疗起作用之前，可能需要血管升压药支持血液动力学，甚至有时需要使用正性肌力药。即使在血凝块清除之后，偶尔也需要血管活性药物治疗RV衰竭。对于压力超负荷的RV，血管加压药对于维持全身以及冠状动脉灌注非常重要。其目的是增加全身血管阻力（SVR）与PVR的比值。正性肌力药物可帮助增加RV收缩力，并因此增加LV充盈。关键是将心输出量维持在与器官灌注相适应的水平（表1）。

维持全身血压和冠脉灌注：血管升压药

去甲肾上腺素是一种α-肾上腺素能和β-肾上腺素能药物，可增加全身压力，并有一定的正性肌力作用。作者推荐去甲肾上腺素作为继发于PE的休克的一线药物。动物研究表明，去甲肾上腺素有助于改善RV心输出量、血管耦合和RV衰竭临界点。去氧肾上腺素是另一种有效的血管收缩剂，已被认为可用于右心室衰竭并能增加RV冠状动脉的灌注，但有人担心去氧肾上腺素的纯α-肾上腺素能作用可能会降低左心输出量。从理论上讲，去甲肾上腺素和去氧肾上腺素都有增加PVR和血压的作用，但这很少有实际的临床影响。去甲肾上腺素有利于提高SVR /PVR。一项对接受麻醉的慢性肺动脉高压患者的研究表明，去甲肾上腺素相比去氧肾上腺素，血液动力学的反应性更好。血管加压素是一种非儿茶酚胺血管收缩剂，具有理论上的优势，即增加SVR而不增加PVR。作者建议当去甲肾上腺素剂量超过15μg/min或对去甲肾上腺素的反应较差时，将其作为二线药物。使用血管加压素作为一线药物的缺点包括缺乏经验、反应的滴定性较弱以及缺乏正性肌力作用。

（未完待续）