危重病期间和之后的骨代谢和骨折风险

病例

患者为46岁女性，有长期精神分裂症病史，无其他病史，无吸烟史。本次入我院前因精神分裂症的精神状况不稳定而在精神病医院住院治疗1个月。入院前1周出现干咳，后因呼吸困难而收入我院重症监护室（ICU）。

查体：GCS评分为E4V4M6，T为36.5℃，P为94次/分，BP为88/64mmHg。

面罩吸氧8L/min下动脉血气分析结果pH为7.420，PaO2为48.1mmHg，PaCO2为48.5mmHg，HCO3为30.9 mmol/L，提示严重缺氧。校正后血清钙水平为3.8mmol/L，明显增高。血液化验结果见上表（表1）。

胸部X线检查显示双肺浸润影（图1）。

胸部CT显示双侧磨玻璃样改变（图2）。

尿液军团菌抗原、痰液支原体LAMP、血清HIV（人类免疫缺陷病毒）、HTLV-1（人类T淋巴细胞白血病病毒Ⅰ型）和G试验（血清β-D-葡聚糖试验）检测均为阴性。超声心动图显示左心室收缩功能正常。患者在入院当天行气管插管。

考虑到存在细菌性肺炎可能，予以抗生素治疗。但痰液、血液和支气管肺泡灌洗液的培养结果均为阴性。支气管肺泡灌洗液内总细胞计数为5.0*10^5/mL，中性粒细胞为主占63％，淋巴细胞占19％，巨噬细胞占17％，嗜酸性粒细胞占1％。患者因高钙血症脱水引起肾衰竭，予以积极补充盐水。此外，还给予降钙素和双膦酸盐（唑来膦酸）治疗高钙血症。但患者的病因尚不清楚。

患者在有创机械通气辅助下，参数：FiO2为0.8，RR为30次/分，PC为18cmH2O，PEEP为12cmH2O。动脉血气分析提示严重缺氧合并高碳酸血症，pH为7.110，PaO2为51.4mmHg，PaCO2为85.6mmHg，HCO3为20.9mmol/L。为维持氧合，第2天患者开始进行静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）支持。为纠正液体过负荷及血清钙水平，第3天开始行连续血液透析滤过（CHDF）治疗。考虑到间质性肺炎的可能，从第4天开始给予类固醇激素治疗。在治疗过程中，患者的呼吸状况和高钙血症逐渐改善。第6天ECMO撤机，第7天拔除气管插管。第8天转出ICU至精神病房进行继续治疗。第14天停用抗生素，类固醇激素逐渐减量。入院后14天内的临床过程如上图所示（图3）。

患者的呼吸状况没有再次恶化，但仍然需要吸入1L/min的氧气支持。

入院当天患者的全段PTH水平极高，为3463.3pg/mL，CT显示左侧甲状旁腺肿胀（图4）。

第33天的甲状旁腺核素显像结果符合甲状旁腺肿瘤表现（图5）。

入院当天、第13天、第45天和术后第4个月连续随访的胸部CT扫描显示双肺均有钙化灶（图6）。

第40天的Tc-99m HMDP核素显像也显示双肺弥漫性摄取（图7）。第47天经支气管肺组织活检（图8）结果显示显微镜下的小血管壁钙化，与MPC表现一致。

第48天患者行甲状旁腺切除术，术后病理结果与甲状旁腺腺瘤一致（图8）。术后2周患者可完全脱离氧气。术后第4个月复查胸部CT扫描显示双侧肺钙化改善（图6）。

讨论

本文介绍了一例甲状旁腺危象继发急性呼吸衰竭的罕见病例，经过VV-ECMO辅助后成功撤机。甲状旁腺危象，也称为甲状旁腺风暴或高钙血症危象，是致命性内分泌急症，可发生于PH患者自然病程中的任何时间。甲状旁腺危象患者平时通常无明显症状，但多已合并中度高钙血症，急性期高钙血症迅速加重，并可能影响多个器官系统。有文献报道血钙水平大于等于3.3mmol/L和PTH大于等于394pg/mL是甲状旁腺危象的危险因素。本例患者的血钙水平为3.9mmol/L，全段PTH为3463.3pg/mL。全段PTH水平明显增高可能是引起甲状旁腺危象的直接原因。

随着治疗期间患者血钙和肌酐水平的下降，患者的呼吸状况逐渐改善（图3）。患者出现急性呼吸衰竭可能主要是由于高钙血症引起的肾衰竭所致。为治疗肾衰竭和高钙血症而进行的积极液体复苏也会加重肺水肿。另一方面，有文献报道，高钙血症可通过增加肺泡巨噬细胞和上皮细胞中iNOS的活性而引起肺水肿。本病例显示，我们可以通过治疗高钙血症来逆转高钙血症引起的肺水肿；在常规有创机械通气不能维持氧合的情况下，ECMO治疗是不错的选择。

此外，该患者经支气管肺活检显示肺部钙沉积，这与MPC一致。通常MPC会长期发展，主要发生于慢性肾功能衰竭基础的继发性甲状旁腺功能亢进症患者，且多数无明显症状。但也有文献报道，PH引起的MPC急性进展可导致呼吸衰竭甚至死亡。其原因可能是肺部钙化导致肺顺应性下降和弥散能力降低。该患者校正血清钙水平正常后仍需要1L/min的氧气支持；因此，MPC可能也是呼吸衰竭的原因之一。

MPC通常难以早期诊断，且易被误诊。本病例入院当天胸部CT扫描未明确发现肺钙化，仅在治疗期间逐渐出现（图6）。怀疑MPC急性进展时，应进行Tc-99m HDMP核素显像检查或肺活检。同样，即使血钙水平下降至正常，胸部X线对肺钙化的分辨能力也依然受到限制。该患者的肺钙化在甲状旁腺切除术后4个月仍未完全消失，但胸部CT扫描显示已有所改善（图6）。

对于甲状旁腺危象尚无确切的治疗方法。早期行甲状旁腺切除术被认为是治疗原发性甲状旁腺功能亢进症最有效的方法，但该患者由于精神分裂症导致的精神状态不稳定而推迟了手术。但是，如纠正脱水、降低钙水平和减少破骨细胞介导的骨吸收等内科治疗也很重要。通常的管理包括输注生理盐水、利尿剂、双膦酸盐和降钙素等，内科治疗无效时也可选择透析治疗。

结论

甲状旁腺危象是可能导致急性呼吸衰竭的致命性疾病。甲状旁腺危象引起的呼吸衰竭临床罕见，易被误诊为其他肺部疾病。患有高钙血症的急性呼吸衰竭患者应考虑甲状旁腺危象的可能。降低血钙水平可以逆转高钙血症引起的肺水肿。常规机械通气不能维持时可选择VV-ECMO支持。