最佳营养配方：基于脂肪，基于蛋白质，还是单一氨基酸？

  相对于仅仅用标准能量与低能量，或高蛋白与低蛋白的摄入，营养素的比例以及特定氨基酸或特定脂肪酸的作用可能会给重症患者的营养治疗带来不错的收益。

  在大多商业产品中，碳水化合物含量通常比脂类更多。然而，脓毒血症和急性肾损伤的患者优先利用脂质。肠外营养的w-3脂肪酸尤其有益。蛋白质的来源和含量是达到最佳吸收以及改善氮平衡的重要因素。如果按大剂量(所测能量消耗的35%)施用，水解的乳清蛋白将达到最高的氨基酸血浆水平。摄入大量蛋白质可以保持肌肉量。大量的荟萃分析已证实β-羟基-β-甲基丁酸酯可改善肌肉力量。

  营养治疗应考虑到脂质被过氧化的事实。含橄榄油和鱼油的静脉脂质乳剂是首选的，近期的荟萃分析表明其可以显著减少致残率。肠内蛋白质应根据蛋白质来源和含量谨慎选择。水解的乳清蛋白改善了氮平衡。最终目标是保持肌肉质量和肌肉功能。β羟基β甲基丁酸酯可改善肌肉力量。

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  均衡的营养处方与人体对营养的利用之间存在很大的差异。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南建议，应根据测得的能量消耗逐步增加能量摄入，以免出现过度喂养。处方根据有关大体营养素比例的建议制定，在不区分这些营养素的性质和特征情况下确定喂养的蛋白质量。但是，当通过肠内或肠外途径喂养时，营养素的性质和数量以及某些特定营养素可能会干扰重症患者的代谢。我们的综述将比较营养处方及其最佳利用率，并汇总可用的数据以找到可能导致ICU患者最佳预后的营养素。

  碳水化合物和脂质是重症患者营养方案中的必需成分。为了保证肠内营养途径摄入100%的推荐能量，常规配方通常为能量密集型配方，包含约每升180-200 g碳水化合物及约60 g脂质，或标准配方约800kcal /l，包含每升125 g碳水化合物(CHO)以及30g脂质。大量的脂质增加了胃不耐受性，所以出现了新的工业化产品降低了脂质含量。脂质还以剂量依赖的方式刺激肠道中的GLP 1和胆囊收缩素。这些激素可减缓胃排空并增加喂养耐受性。与健康志愿者相比，危重患者大体营养素(甘油三酸酯，碳水化合物)的吸收受到损害，因此，其精确吸收尚不明确。

  处方组成的碳水化合物和脂质在肠外途径完全释放并代谢。建议减少碳水化合物的用量以减少碳水化合物的负荷和胰岛素抵抗，并用静脉内脂肪乳剂(ILE)替代。这些ILE耐受良好，可以达到1 gr/kg/day的剂量，可提供必需脂肪酸，能量，前列腺素前体并减少胰岛素需求。对35位患者的92个处方进行比较时，间接测热法得出的脂质和碳水化合物的底物利用率根据不同临床情况存在显著差异。计算脂质氧化为101±74 g /天，而本研究中处方仅为67±32 g /天。在脓毒血症和急性肾损伤患者中，脂解作用继发增强后，脂质氧化程度甚至超过摄入量。氧化的脂质量与配方规定量相关(r=0.896)。肠外营养通常以即用型包装袋形式提供，由碳水化合物，ILE和各种比例的氨基酸组成，也可单独配制。因此，如有必要，可以制备特定的制剂。

  PERMiT研究可以观察到高水平的游离脂肪酸，并与胰岛素需求增加有关。这些值与标准热量或低热量配方无关。脓毒血症，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇含量低的患者预后较差。类似于严格的血糖控制研究，目前计划进行一项使用静脉内脂肪乳剂的试验，以纠正脓毒症患者的低胆固醇水平并提高其生存率。

  许多研究已经分析了各种ILE对危重患者代谢和预后的影响。最近一项大规模的综述涵盖了包括橄榄油乳液的大多数研究，并得出结论，这些ILE对重症患者的发病率或死亡率没有显著影响。然而，基于橄榄油的脂质乳剂似乎支持先天的免疫系统，诱导较少的脂质过氧化，并且与肝胆或脂质紊乱的增加无关。基于鱼油的ILE已得到更广泛的分析。来自Pradelli等的荟萃分析涵盖了49项前瞻性随机对照研究，与标准ILE相比，干预组接受w-3脂肪酸作为肠外营养的一部分，覆盖了70%以上的能量供应。死亡率没有显著降低，但使用含有w-3脂肪酸的ILE后，感染相关风险(降低40%)、ICU住院时间[1.95天，置信区间(CI)为0.42–3.49，P=0.01]下以及住院时间(2.14天，95%CI 1.36–2.93，P <0.00001)显著降低。脓毒血症的风险也下降了56%(呼吸频率0.44，95%CI 0.65-1.07，P¼0.0004)。w-3脂肪酸会增加血浆中EPA(二十碳五烯酸)和DHA(二十二碳六烯酸)的血浆水平，但该研究的作者在SOFA评分或死亡率方面未发现任何显著差异。

  关于鱼油的肠内补充，近期综述和荟萃分析表明，补充EPA和DHA在ARDS患者的机械通气时间和ICU居留时间上具有优势，但不是死亡率方面。但根据作者意见，这些结论来自于低质量的研究。这些结论被Cochrane分析证实，该分析发现肠内EPA和DHA可能可以改善氧合，减少机械通气时间和住院时间，但仍是基于低质量的证据研究。

肠内途径

  蛋白质处方由ESPEN指南的制定，该指南建议逐步递增至1.3g/kg/天。但肠内处方应仔细评估蛋白质的质量，与必需氨基酸和非必需氨基酸的相对含量有关。蛋白质的来源也有重要影响，因为植物性蛋白质不如牛奶或鸡蛋中的蛋白质有效。如表1所示，动物来源的蛋白质可能具有更好的蛋白质利用率，生物学价值和蛋白质净利用率。因此，除了蛋白质的含量，蛋白质的来源对于吸收和利用也很重要。

  蛋白质可以以完整形式、水解形式或游离氨基酸形式给药。各个氨基酸含量将进行进一步讨论。很难比较完整蛋白和水解蛋白，因为在各种研究中使用的肠内配方均由不同的脂质和碳水化合物类型组成，并且渗透压也有差异。在一项比较整蛋白与水解蛋白的预试验中，后者的消化道不良事件发生天数更少。另外，与酪蛋白和大豆蛋白相比，使用水解乳清蛋白与餐后肌肉蛋白的增加有关。

  与每天摄取0.76g/kg体重/天的蛋白质相比，逐步施用整蛋白质以达到1.49g/kg体重/天在第5天成功摄取高剂量蛋白质。第5天的游离氨基酸浓度显著升高(P <0.04)。Looijaard等人进行的另一项研究用高剂量的乳清水解蛋白在第4天达到蛋白质目标(1.2g/kg/天)，其效果比对照组更显著，与基线相比发现血浆亮氨酸含量增加(增加43–49%)。乳清蛋白的亮氨酸含量最高。水解可改善蛋白质吸收并促进胃排空。

  氨基酸可以作为完整肠外营养混合物的一部分，也可以作为独立的标准氨基酸溶液进行管理。表2显示当每日总蛋白剂量固定为1g/kg体重/天时，与每日推荐剂量相比的氨基酸混合物组成。值得注意的是，乳清蛋白比大多数混合物都富含亮氨酸。如果将总氨基酸的规定剂量设定为1g/kg体重/天，所有混合物均需满足必需氨基酸的每日需求。

  指南提供了有关每日所需蛋白质或氨基酸总量的信息，但没有提供有关特定氨基酸组成的信息。由于该领域没有特定的研究，我们尝试从特殊条件下的研究中推断。在连续性肾脏替代疗法(CRRT)中，氨基酸损失会超过13 g /天，蛋白质损伤11g/天。同样，进行CRRT的患者每天也要减少20 g谷氨酰胺。不同氨基酸的性状不同，表明某些氨基酸被消耗，其他氨基酸被吸收或生成。值得注意的是，氨基酸的损失在24小时内是稳定的。患有短肠综合征的患者在家庭肠外营养中，如果接受大剂量的亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸和蛋氨酸，可以持肌肉质量，甚至可以改善肌肉。如果每天仅以1g/kg/day的量给药，则无法达到需要量，因为亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸和蛋氨酸的含量不够高。更大的剂量可以改善肌肉质量的保持。在心脏外科手术患者中，氨基酸输注的剂量为所测得静息能量消耗的20%(通常施用氨基酸量)或35%。20%氨基酸组别测得的所有氨基酸水平均降低，而35%氨基酸组除酪氨酸外所有氨基酸均显著升高。必需氨基酸增加23%，非必需氨基酸增加12%。这项研究表明，氨基酸占静息能量消耗的20%不足以恢复氨基酸的术前水平。在35%REE剂量下，瓜氨酸，酪氨酸和赖氨酸是唯一不会显著增加，并可能限制蛋白质合成。Engelen等人最近使用一种氨基酸稳定同位素方法来解释COPD患者的肌无力。他们发现23例中重度COPD稳定状态的患者尽管保留了肌肉量，但出现了肌肉无力。除了3-甲基组氨酸(肌原纤维蛋白分解增强的标志)外，他们还发现血浆谷氨酰胺、亮氨酸、瓜氨酸和精氨酸向瓜氨酸转化的整体产量升高。有趣的是，血浆中β-羟基β-甲基丁酸(HMB)的浓度可以很大程度地解释肢体肌肉力量的变化。HMB的合成代谢能力比亮氨酸高10倍。

  ESPEN指南建议在创伤和重度烧伤患者(即烧伤> 20%体表面积)中使用10-15天肠内途径的大量谷氨酰胺。这些高要求与大量渗出损失有关。关于谷氨酰胺的大量临床研究表明革兰氏阴性菌菌血症有减少。在脓毒血症患者中使用精氨酸存在争议。很少有研究显示其在脓毒症休克中的安全性，但有更多的证据表明其对外科重症患者的益处。Bear等人在最近的一项综述中分析了氨基酸亮氨酸的代谢产物β-羟基-β-甲基丁酸酯(HMB)对骨骼肌质量和强度的影响。15项研究中只有2项纳入了ICU患者，其中7项使用了HMB以及精氨酸、谷氨酰胺，HMB在7天至6个月内被使用，这表明所纳入的研究存在较大差异。HMB主要与口服营养补剂联合显著提高了绝对强度。肌肉体积显示出改善的趋势。一项前瞻性对照随机研究未证实这些令人鼓舞的结果。在这项研究中，除标准营养治疗外，HMB组每天服用3gHMB，14g精氨酸和14g谷氨酰胺。两组均从第2天开始通过电刺激进行早期康复，在10天后通过CT扫描评估股骨肌肉体积显示没有差异(14% VS 11%)。但这88名患者仅接受约1000g和50–54 g /天的蛋白质。生存率和其他发病率参数显示无明显变化。

医学营养治疗不仅局限于能量和蛋白质处方，还应被概念化为最佳处方(表3)。脂质的比例，以及按适当比例使用肠外橄榄油和鱼油可以进一步改善我们患者的预后。肠内蛋白质处方应考虑蛋白质的来源，包括其吸收、效率和生物学价值。如果亮氨酸是优选的氨基酸，β-羟基-β-甲基丁酸酯可能在肌肉质量和功能保持方面很有前景。就数量(如CRRT患者)或质量而言，肠外氨基酸也可能是处方的重要组成部分。