肺栓塞的风险分层（上）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的风险分层是PE管理中具有挑战性但令人满意的部分。鉴于有广泛的治疗选择，从紧急血栓切除术到不进行治疗，以及选择送患者进行紧急手术或入ICU，或出院进行门诊管理，风险分层非常重要。当进行治疗时，目前可用的治疗方法十分有效，在观察性研究中，死于PE的剩余风险不到1.5％。

在确诊PE之前对患者进行危险分层，更具有挑战性。例如当患者病情不稳定，无法接受结论性影像学检查时。但是，由于PE引起的心脏骤停与超过80%的住院死亡率相关，对于如此严重的PE的患者就无需进一步进行风险分层。同样，如果不是由新发的心律失常、血容量不足或败血症引起的休克，当收缩压低于90 mmHg或较基础值降低40 mmHg超过15分钟，则死亡风险极高，治疗可选择溶栓或血栓切除术，取决于当地的专业知识和医疗资源。

　数据表明，如果不采取适当的治疗措施，PE致死的风险是巨大的，但此风险很难准确地估计。导致右心功能不全的亚PE可能导致死亡，但死亡也可能与心肌梗死、气体交换障碍引起的呼吸衰竭、肺梗塞相关的咯血，甚至治疗引起的出血等并发症有关。因此，危险分层可能取决于凝血功能，及基础心肺功能、其他并存疾病、复发血栓的风险和治疗的疗效或危害。同样，急性期治疗后死亡可能是由于治疗后PE复发，或由于其他问题，例如晚期癌症或终末期慢性阻塞性肺疾病。不幸的是，证明死亡由于PE引起是困难的。对PE致死的定义和鉴别方面的难点在于，预后研究中，死亡原因通常都是典型的疾病。大多数被诊断为PE后死亡的患者都有与重大死亡风险相关的潜在疾病，且由于回顾性研究是不精确的且难以重复的，因此目前的临床获益也有限。患者死后计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）无法使肺动脉显影，因此在鉴别致命性PE时没有意义。诊断致命性PE的参考标准可能是通过系统性尸检而得到，但即使这种昂贵且难以实施的方法也无法证明因果关系：通过尸检诊断与PE相关死亡的标准尚不明确。这些局限性强调了随机试验的重要性，该随机试验将干预措施与基于已证实的预后因素而选择的患者进行比较。

另外，值得注意的是，许多死于PE的患者可能是由于延误诊断并没有立即开始治疗而造成的。一些学者证明了诊断延迟的患者预后更差。此外，尸检中证实，相当一部分致命性PE一开始均没有怀疑PE。但提高医师对可疑PE的认识并及早开始治疗不在本文的讨论范围。

考虑到这些局限性，本综述力求就能够预测PE患者死亡预后的因素并提出假设，但要注意的是我们无法得出死亡归因于PE的结论。这种局限性将隐含在我们对所讨论的每个预后因素的结论中。

认为血栓数量与较高的死亡风险相关，这一观点似乎合乎逻辑，但是血栓数量的生物学和影像学不一定与死亡风险有关。我们首先讨论通过肺成像直接量化肺中的血栓，然后通过下肢静脉超声检查和D -二聚体水平间接量化血栓。

计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）

历史上曾通过静脉造影剂肺动脉造影来评估动脉阻塞。CTPA已取代了该方法，与肺灌注显像技术一起提供可靠的梗阻估计值，为目前诊断的金标准。梗阻的严重程度可能与位置有关，特别是中央部位，即所谓的鞍状PE，但最好是通过反映全血管阻塞的阻塞指数（例如Mastora，Qanadli或Meyer评分）进行估算。最初人们认为这些评分与PE的临床严重程度和结果之间存在相关性，但2013年发表的一项荟萃分析显示，这些评分与30天死亡风险相关性较弱，且存在异质性。在同一荟萃分析中，发现肺动脉近端血栓与30天死亡风险不一致。

　最近，鞍型和非鞍型PE患者的回顾性配对队列显示，诊断PE后短期（<6小时）或院内死亡率无差异。因此，在血流动力学稳定的患者中，无论梗阻指数还是PE位置均无法指导溶栓药物或血栓切除术的进行。

经胸壁超声心动图

经胸超声心动图直观的感受血栓是一个了不起的发现。一项对6项研究的荟萃分析显示，有右心室血栓证据与没有右心室血栓证据的患者相比，30天死亡风险增加了3倍。然而，这些结果因缺乏对患者血液动力学状态的校正而存在偏差。因此，经食管超声心动图上的血栓可视化对诊断很有用，但尚未证明识别心内血栓有助于血栓风险评估和指导治疗。事实上，作者也发现溶栓药物和抗凝药物相比死亡率没有差异，但从统计学上讲，抗凝组的复发率较低。

下肢静脉超声

可能导致栓塞和导致血液动力学不稳的深静脉血栓形成（DVT）可能会有所帮助。2016年发表的一项荟萃分析发现，急性PE患者并发DVT与30天死亡率之间存在关联（[OR] 1.89；95％ [CI]，1.52–2.36），但下肢静脉超声检查阳性对早期死亡的预测价值仅为6.2％。此外，一项前瞻性随机对照试验（PREPIC）显示，在伴有DVT和复发性危险因素的急性PE患者中，系统性地插入下腔静脉滤器并不能预防死亡或复发。

D-二聚体

除可视化血栓外，D-二聚体水平的测定被认为与血块负荷和右心室功能障碍有关。在一项基于22项研究的荟萃分析中，有5项研究（2885例患者）评估了短期死亡率和D-二聚体水平之间的相关性（4项研究为住院或15天死亡率，1项研究为30天死亡率）。高于预后临界值的患者短期风险更高死亡率（OR，2.76；95％CI，1.83-4.14）。但是，这些结果的相关性可能有限，因为研究使用了不同的临界值和不同的D-二聚体测定法。