代谢评估和结构化锻炼的新方法可促进ICU幸存者的康复（下）

翻译：金光勇  编辑：未亚平 

     在大多数个体中，有氧条件减少（特别是在最严重的时候）是线粒体能力的降低的结果，而不是氧输送不足。这与运动员身上看到的限制(以及既定的教条)形成了鲜明对比，在运动员中氧输送是限制因素。这种线粒体能力的降低(加上对感染或手术等应激因素的功能障碍反应)对个人有重要的影响，其中最主要的是运动引起的代谢底物使用的改变。

心肺运动试验作为评估和指导重症监护康复的工具

     心肺运动试验(CPET)通常用于围手术期评估个人有氧运动能力，并越来越多地被用作结构化运动康复的工具，目的是改善大手术后的预后。除了6分钟步行试验或杜克活动状态指数(Duke Activity Status Index)等其他体能指标之外，CPET提供了多通道、客观、丰富的心肺和代谢数据，既可以计算峰值摄氧量，也可以计算运动能力下降的原因，包括潜在的病理生理学。

     考虑到越来越多的文献支持这样的概念，即多合并症功能下降的患者“准备”发展多器官病理生理学，可以想象，CPET实际上更多地是对生理应激下线粒体功能的测试，而不是对大多数术前患者的心肺氧输送能力的测试。这是杜克大学正在进行的研究主题。

  考虑到CPET在术前评估中的作用，特别是在客观评估代谢能力和随后制定与已知运动生理学相匹配的运动训练方案方面，以及CPET在评估代谢能力以指导围手术期营养支持方面的潜在作用，再加上肌肉质量和静息代谢评估，CPET极有可能成为评估危重疾病幸存者的有用工具，可提供宝贵数据以指导重症监护后康复期间的营养和运动干预。

     到目前为止，很少有研究在危重疾病期间或之后使用正式的运动测试。荷兰的早期研究已经证实了危重患者床上利用自行车测功器进行CPET显著的安全性和可行性。同样，在重症监护后期，可用于正式CPET评估的数据也很少。在急性呼吸综合征的幸存者中，出院后3个月评估的大多数患者都表现出运动能力的降低，这不能用持续的肺功能损害来解释。同样，在出院后1个月左右，普通成人危重疾病幸存者表现出明显的多因素运动限制，其根本原因往往不归因于一个器官系统。

作为重症监护代谢支持综合途径一部分的心肺运动试验

     危重疾病是健康问题的组成部分之一。一个人的身体状况，包括其代谢健康(有氧适应能力、代谢底物使用效率、身体成分和营养状况)，以及在危重疾病发展之前受/不受已命名的合并症的影响，可以预测发展成危重疾病的可能性、所述疾病的可能病程以及死亡或延迟/受损康复的机会，包括持续的健康需要。

     在大手术中，丰富的术前评估是可行的，建议彻底的生理和营养评估指导术前的优化工作。这被认为只是患者围手术期健康之旅的一部分，其中康复治疗的目的是提高应对手术创伤压力的器官功能，避免器官功能下降到依赖阈值以下的风险。结合肌肉健康和营养评估，包括新陈代谢卡路里和代谢底物使用的代谢车测量，可以构思和启动一个综合的优化计划。

     在普通成人重症监护中，可以对我们的危重患者采取同样的方法，在这些患者中，代谢、营养和正式的运动能力评估可以并且应该成为对危重疾病进行持续客观评估和干预的基石。这些数据将有助于评估危重疾病的分期、康复和有效训练所需的运动强度处方。此外，就像在大手术中设想的那样，在重症监护后期进行同样的评估，可以帮助指导正在进行的干预，以创造幸存者而不是重症监护的受害者。图4总结了我们提出的跨危重疾病所有阶段的新陈代谢评估和干预途径，以促进存活率和ICU后肌肉和身体的最佳恢复。

早期结构化渐进式物理治疗的关键作用

     在危重疾病中幸存下来的患者面临着持续性功能性活动障碍的风险，这些障碍严重影响了他们的生活质量。从ICU开始的体力活动干预是为了减轻危重疾病的负面后遗症。例如，最近对23个随机对照试验(包括2308名患者)进行的系统回顾得出结论，早期干预可能与降低ICU获得性肌肉无力的发生率、改善功能活动能力、增加无呼吸机天数和出院回家比率有关。不幸的是，康复治疗并没有显著降低ICU死亡率、ICU住院时间和总体住院时间，肌肉力量也没有明显改善。这些结果证据的确定性“非常低”。在任何试验中都没有关于日常生活能力、重返工作岗位和精神错乱的数据。脓毒症患者的康复可能不会降低ICU死亡率，但可能会改善生活质量。不幸的是，大多数最近的研究表明，目前的ICU康复策略不能持续改善结果。此外，大多数ICU患者要到第9天或更晚才能动员起来。一项大型的多点患病率研究显示，只有不到20%的ICU患者被动员下床。更令人不安的是，目前ICU延迟康复的实践标准显示，对ICU-AW和QOL结果的益处有限。因此，目前ICU康复实践的成功受到干预频率、持续时间、强度和数量的显著差异以及结果评估和随机对照试验中这些评估时间的异质性的影响。为了解决后一种限制，危重疾病的身体康复核心结果(PROICE)研究正在与研究人员、临床医生和患者/照顾者利益相关者一起使用修改后的德尔菲共识过程，为从ICU康复到出院的患者重新融入社区提供的身体康复干预试验制定一个核心结果集。然而，目前在ICU的标准化干预措施的实施在临床实践中仍然很低。

     解决独立功能移动性所需的多领域的干预设计尚未完全探索。一个潜在的令人感兴趣的模型是在rehb-hf试验中使用的模型（NCT02196038），它为心力衰竭患者实施了跨力量、平衡、活动和耐力领域的锻炼，这些患者的严重身体缺陷与那些与危重疾病相关的患者是平行的。另一种设计方案包括纳入辅助康复技术。其中一些技术可以用来补充功能性活动干预，特别是在不可能完全自愿和积极参与的时期，如镇静或严重虚弱时。例如，周期测功术因其在有或无功能性电刺激(FES)的情况下提供被动或主动运动的能力而受到更多的关注。目前，周期测功术的三个主要试验引起了人们的高度兴趣。EStimCycle在澳大利亚和美国的五个中心进行，将周期测功法与FES进行比较，并将常规康复与单独的常规康复进行比较；招募已完成，结果尚待公布(Clinicaltrials.gov NCT02214823)。危重疾病中的营养和锻炼(NEXIS)在美国的四个中心进行，将周期测功法和氨基酸补充剂与常规护理进行比较；招募工作正在进行中(Clinicaltrials.gov NCT03021902)。CYCLE: 一项针对机械通气患者的早期卧床自行车的随机临床试验，在加拿大、美国和澳大利亚的17个中心进行，将周期测功仪和常规康复护理与单独常规康复护理进行比较；招募工作正在进行中(clinicaltrials.gov NCT03471247)。我们将从这些多中心和国际审判中吸取宝贵的经验教训。

     简而言之，正如其他人在最近一篇关于结合营养和锻炼以优化ICU康复的综述中所描述的那样，营养和锻炼的结合对于优化危重疾病幸存者的肌肉质量、力量和身体功能的维持和恢复非常重要。目前，有许多快速发展的技术改编自精英运动和恢复领域，我们相信这些技术为未来的ICU研究和临床计划提供了独特的机会，其中包括专业运动队常用的技术，如用于肌肉质量/质量/糖原测量的肌肉特异性超声波，以及CPET(CPET测试)，CPET(CPET测试)现在已成为指导业余运动员训练能力和目标的常规方法。为什么我们投入了如此多的时间精力的ICU患者(以及许多国家国内生产总值的很大一部分)不值得从这些基本技术的研究和使用中受益？这些技术和运动计划将允许对肌肉质量/质量、肌肉功能、有氧和线粒体功能进行最佳评估，以及最佳结构的多领域渐进式康复治疗，以促进ICU幸存者的身体功能恢复。同样重要的是，我们继续发展结构、多领域ICU康复和锻炼计划，使其跨越ICU患者的整个住院周期。这是迫切需要的，正如最近对PICS干预措施的关键审查文章(解决ICU幸存者中重症监护后综合症的方法)，由解决重症监护后综合征(APICS-01)研究小组所述，“在ICU入院几天后启动的身体康复干预的随机对照试验一般没有产生一致的益处证据”。

     因此，总而言之，如果我们希望最终改善“ICU生存”，解决ICU幸存者的生活质量受损问题，并克服本世纪“重症监护的决定性挑战”，我们必须继续关注医学的其他领域(即心力衰竭、癌症)和精英运动员在代谢评估和康复方面所采用的策略。