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浅谈慢性粒细胞白血病

发布时间：2020-09-08 浏览量：8622次来源：黄细莲

拨得云开见日初——浅谈慢性粒细胞白血病

最近遇到两件跟慢粒白血病相关的事情，一件事是有个病人来我院体检，无意中发现血常规白细胞高，约3万，被体检中心的老师抓到血液科门诊来看病，体检中心的老师拿着化验单，一脸凝重和严肃，忧心忡忡看着白细胞高的病人，对我说道：赶紧做个骨穿确诊吧，我看了血常规，除了白细胞高，外周血还看到一些中晚幼稚粒细胞，无贫血及血小板减少，患者无任何不适，后来做了个骨髓穿刺，染色体及融合基因阳性，提示慢性粒细胞白血病，患者拿到检验报告后就一去不复返，我打电话过去，人家轻飘飘说道：“我已经在家门口的医院这边看了，靶向药已经开始吃了，这边近，方便”。嗯，我想，不就是慢粒白血病，哪里吃药都一样，便叮嘱一下吃药的注意事项及随访事宜。

另一件事是一个确诊慢粒白血病患者，已经吃药5年了，病情很稳定，几个月前告诉我他爱人意外怀孕了，问我要不要紧，这孩子可以要吗？我说没事，你继续吃药，你爱人继续怀孕，前几天，微信说生了个健康的大胖小子，哦，人家是二胎哟。

这就是目前大部分慢性粒细胞白血病患者云淡风轻、岁月静好的现状，定期在家口服靶向药物，定期门诊复诊，可以生育，可以上班，甚至到一定时间可以停药。虽说挂着白血病的名头，却不需要化疗，也不首先考虑移植，甚至不需要打针，仅仅每天在家口服几颗药片，其10年的无病生存率可接近90%，简直就像高血压、糖尿病等慢性病一样，何其幸运，但慢性粒细胞白血病患者并非一直如此幸运，慢粒白血病这20余年的治疗发展史，可以说是血液学上里程碑式的突破，虽过程坎坷艰辛，但一路披荆斩棘，砥砺前行，终迎来繁花似锦。

何为慢性粒细胞白血病？

慢性粒细胞白血病是一种源于造血干细胞克隆增生性疾病，1960年，美国费城的宾州大学病理系的教授彼得·C.诺埃尔，和他的学生大卫·亨格福德发现，慢性粒细胞白血病患者的第22号染色体，比正常人的更短。经过一系列研究，发现费城染色体的短小，是因为9号染色体与22号染色体的长臂相互异位，即22号染色体的一大截和9号染色体的一小截交换了位置，所以这一染色体后来就以两位研究者所在地命名，即费城染色体。9号和22号染色体部分片段易位，形成了BCR-ABL融合基因。而这种基因具有酪氨酸激酶活性，会恶意地持续传递增殖的信号，最终导致了慢粒的发生，这是慢粒白血病的发病分子遗传学机制，也是后续多年以后研发的靶向药物的作用靶点。在我国，慢粒的年发病率约0.7/10万，年龄集中在50~60岁，男性略多。慢粒不像急性白血病那样起病时凶险，后者刚发现时患者高热、出血、命悬一线，化验时大部分血小板及血红蛋白处于警戒线、全面告急、水深火热，大部分慢粒患者起病隐匿，病情进展温吞缓慢，患者可以无任何不适，或仅表现体力下降，肚子容易饱胀不适，体重减轻，夜间盗汗等等，多在常规体检或其它疾病诊治时，因发现白细胞数过高或脾肿大而就诊，在电影《比悲伤更悲伤的故事》中，男主角16岁时就被确诊为慢性粒细胞白血病（以下简称慢粒），但却能和普通人一样升学、就职，甚至成为一名出色的唱片制作人，别人从表面上完全看不出他是个病人。面对这段情节，很多人心生疑惑：慢粒不是一种能致命的疾病吗？其早期怎么没有症状呢，确实是这样，如果病人病情一直处在慢性期，是可以正常生活和工作的。该疾病的病程分为慢性期、加速期和急变期。慢性期自然病平均3~4年，一旦急变，就只有数月的生存期了，而且，到加速期或者急变期，患者会出现很多不适，高热、出血、感染，症状与急性白血病如出一辙，但治疗效果比急性白血病更差，基本就等同宣判死刑，所以早些年治疗慢粒白血病的终极目标，就是尽可能让病人病情控制在慢性期，不要继续向前越雷池了，否则，就确实是比悲伤更悲伤的故事了。

如何治疗？

在靶向药物发现之前，大部分慢粒病人采用传统的治疗还包括细胞毒药物（如羟基脲、小剂量阿糖胞苷）和干扰素，虽然他们也能使大部分患者白细胞降低，缩小脾脏，但不能抑制或清除BCR-ABL融合基因，不能延缓疾病进展，故不可能治愈这类疾病，且药物毒副作用大，因此当时主流的根治手段是异基因造血干细胞移植，但移植对慢粒患者来说是“杀敌一千，自损八百”过程，代价惨重，患者要有合适的供者，要有足够经济实力，但即便移植成功，后续因为移植相关并发症患者生存质量也是大打折扣。

2001年5月，全球第一个靶向药物-----格列卫获批上市，标志着慢粒白血病的治疗进入酪氨酸激酶抑制剂（以下简称TKI）时代,TKI治疗的靶点是费城染色体及BCR-ABL融合基因，故可能治愈这类疾病。第一代TKI药物的研制成功，格列卫具有划时代的意义，它创造了白血病治疗的里程碑，为慢性白血病患者带来巨大的希望，但在早些年，因为该药未纳入国家大病医保，这种希望是建立在强大的经济实力基础上，具体详情请参考电影《我不是药神》，剧中最扎心的一句台词是：“这世界只有一种病，就是穷病”，道尽了当时无数慢粒患者心酸，但阳光总在风雨后，历史的车轮总是滚滚向前的，2017年，TKI药物纳入了全国医保目，对于广大的慢粒病人来说，这就像一股春风吹来了新的希望！慢粒患者再也无需吟唱“羌笛何须怨杨柳，春风不度玉门关”，每月自费百来块钱，就可以吃上靶向药物了，当然，并不是说一直吃就ok了。服用期间，患者还需在医生的指导下定期检测血常规、染色体和BCR-ABL融合基因，以判断治疗的效果。如基因监测一旦发现疗效不佳，就需要及时调整治疗策略，及时更换二代TKI，如达沙替尼、尼洛替尼等，TKI的出现改变的慢粒白血病的治疗模式，在慢性期，造血干细胞移植地位屈居TKI之后，只有在上述治疗效果均不佳、患者处于加速期或急变期时，有合适的供者，患者应选择造血干细胞移植。

可以说，TKI的到来，让慢粒白血病变成了慢性病，期待医学的更进一步的发展，让慢粒白血病患者达到真正的“无药生存”，让他们有更多的诗和远方可以期待。

END

(黄细莲供稿)

浅谈慢性粒细胞白血病

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