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重症患者发生AKI增加死亡率?

发布时间:2020-10-07 浏览量:20367次 来源:杭州市第一人民医院

重症患者急性肾损伤发病率与死亡率呈负相关:一项系统性回顾研究



翻译/总结:黄盼盼,校对:王玉康


摘要
背景:重症监护病房(ICU)患者急性肾损伤(AKI)的发病率和死亡率存在显著差异。本研究旨在探讨ICU患者AKI发病率与死亡率之间的相关性。
方法:本研究纳入2004年至201851日期间发表的有关成人ICU-AKI患者的临床研究。通过对MEDLINEEMBASECochrane库进行检索,采用回归模型分析不同研究中AKI的发病率和死亡率之间的相关性。
结果:本研究共纳入76个队列研究,包括564455ICU患者(年龄中位数为60.5岁;男性占59.5%)。所有队列研究的结果均显示,AKI发病率与死亡率不具有正相关性。不仅如此,随着AKI发病率的增加,AKI患者的死亡率显著降低,相关系数(R^2)为0.18,回归系数(beta)为-0.25P <0.001)。
结论:AKI的发病率与死亡率负相关,提示人们对AKI的关注增加可能会改善预后。其因果关系仍需进一步研究证实。
关键词:急性肾损伤,急性肾衰竭,病例量效应,重症监护病房,回顾性研究
 
前言
急性肾损伤(AKI)是重症监护病房(ICU)中的常见疾病,对重症患者的死亡率有负面影响。肾功能受损会影响人体内环境稳定,使体液管理复杂化,最终导致患者预后不良。自从AKIRIFLEAKINKDIGO等标准的引入,已有许多临床研究报告了AKI患者的发病率和预后情况。Susantitaphong等全面研究了自引入RIFLE标准以来有关AKI的流行病学研究,采用KDIGO等效标准后也证实了AKI严重程度与不良预后的相关性。
值得注意的是,重症患者AKI的发病率和死亡率存在显著差异,这可能与基础疾病与AKI的病因并不完全一致有关。相反,提高对AKI的认识将有助于改善针对AKI患者的治疗措施。最近已有人开发了一种用于建立AKI早期诊断的模型。此外,目前也有研究正在开发一种用于早期识别AKI的机器人学习系统。针对AKI患者的标准化集束化治疗方案有望改善AKI患者的预后。因此,如果对AKI可以实现早期识别并正确管理,那么,AKI的发生就未必与预后不良有关。
本研究假设AKI的发病率和死亡率之间存在负相关。本研究通过对近期发表的有关重症患者AKI发病率和死亡率的临床研究进行分析,进而探讨ICU患者AKI发病率与死亡率之间的相关性。
 
材料和方法
研究设计和搜索策略
所选研究需符合AKI的诊断标准:RIFLEAKINKDIGO诊断和分期标准。本研究方案已在国际前瞻性系统评价数据库中进行了注册(CRD 42019129322),并遵循PRISMA指南标准进行系统审查。
检索词几乎与Susantitaphong等的早期研究相同。2018515日我们使用MEDLINEEMBASECochrane库对20128月至201851日发表的有关重症患者AKI发病率和死亡率的临床队列研究进行检索。
排除标准:非成人研究、缺乏KDIGO等效AKI定义标准的研究、缺乏非AKI队列对照的研究、缺乏死亡率数据的研究、缺乏短期(30天)结果评价的研究、小样本量(小于500人)研究、病例-对照或个案报告、同一队列的二次报道、非重症研究和非英文研究等。
本研究以纽卡斯尔-渥太华质量量表对所纳入的队列研究进行质量评定。研究选择和质量评定均由2名人员独立进行,任何存在差异的情况需与第3人讨论后协定。
 
数据提取
我们对纳入的所有研究进行全文审查。首先分析每项研究的基线特征(采用AKI标准的研究设计)、受试者人口学特征(样本量、年龄和性别)和临床结果(AKI患者数量、发病率、重度AKI的比例和死亡率数据)。依次采用ICU死亡率、住院死亡率和30天死亡率作为评价结果。此外,本研究还涉及到综合ICU、外科ICU和内科ICU等不同类别的数据结果。
本研究中轻度AKI1AKI,重度AKI是指2期和3AKI,所有分级需通过KDIGO等效标准验证。
 
统计分析
基线数据中连续变量以四分位间距(IQR)的中位数表示,分类变量以百分比的频率表示。采用回归模型分析不同研究中AKI的发病率和死亡率之间的相关性。如果回归曲线具有统计学意义,则使用最小二乘法加权每个队列中的患者数量,并计算相关系数(R^2)和回归系数(beta)。随后采用ICU分类进行亚组分析。此外,我们还分析了AKI发病率与AKI严重程度之间的关系以及不同AKI严重程度与死亡率之间的关系。所有研究的P值均取双侧,P <0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均采用JMP Pro 13SAS InstituteCaryNC)软件进行。
 
结果
系统回顾
2004年至2012823日之间共有22项研究符合纳入标准(1)。随后,我们使用MEDLINEEMBASECochrane库进行了最新的文献进行检索,分别获取20511786552份可能的相关报告。通过筛选,4340份排除在外(1)。通过MEDLINE鉴定,部分文献包含了一个以上的独立合格队列。最新的49份报告共纳入了54个符合要求的ICU队列。

目前共纳入76个队列研究,共564455名成年重症患者。通过纽卡斯尔-渥太华队列研究量表评定,所纳入的队列研究中31份(占43.7%)质量中等(46分),40份(56.3%)质量良好,0份质量低下(03分)。
 
基线特征
纳入本研究的队列的基线特征如下表(1)。受试者的年龄中位数为60.5岁,男性占59.5%

整个队列AKI发病率为35.6%IQR25.950.8)。整个队列和每个队列中AKI患者的死亡率分别为14.9%IQR9.619.8)和28.0%IQR17.036.3)。来自欧洲、北美和亚洲的人群占78.9%60/76)。综合ICU占比最高,达67.1%(51/76)。
 
AKI的发病率和死亡率
每个队列中AKI的发病率与死亡率之间的关系如下图(2)。

每个队列中所有患者的死亡率与AKI的发病率无相关性(P0.73)(2A)。相反,AKI患者的死亡率随着AKI发病率的增加而降低(P <0.001)(2B)。此外,通过对临床上最常见的综合ICU51个队列进行分析后发现,重症患者AKI的发病率与死亡率之间存在相似的关联(P <0.001)(2C)。

我们进一步研究了每个队列中AKI的发病率与AKI严重程度之间的关系(3)。在AKI发病率较高的人群中,重度AKI的比例明显增高(P0.006)。

不论是轻度还是重度AKI,其发病率的增加与死亡率呈负相关(4),轻度AKI患者P <0.001,重度AKI患者P <0.001
 
讨论
本系统回顾共纳入了76个队列中564455名重症成人患者数据。结果显示,随着AKI发病率的增加,ICUAKI患者的死亡率降低。
AKI在重症患者中的发病率存在异质性(报告的发病率从5.9%82.5%不等)。这种差异可能是与患者的基线特征、基础疾病的严重程度、AKI的病因以及每个ICU的管理策略等方面有关。本研究中,整个队列的死亡率也各不相同,且与每个队列中AKI的发病率无关。
出人意料的是,随着AKI发病率的增加,ICUAKI患者的死亡率却在降低。进一步的分析发现,不论是轻度AKI还是重度AKI,其发病率的增加与死亡率均呈负相关。AKI的严重程度不能解释发病率与死亡率之间的负相关。另一方面,对于ICU患者中AKI发病率较低的人群,轻度AKI患者的死亡率反而更高,这一现象可能与人们对AKI的识别不足有关。对AKI有充分认识的单位可能采用了标准化集束化AKI管理策略,也可能与重症医生和肾内科医生的联系紧密有关。
预防重症患者发生AKI对改善临床结局具有重大意义。但本研究的数据表明,以AKI的发病率作为质量管理指标是不合适的,因为AKI的发病率高并不意味着死亡率增加。最近,一些旨在评估电子警报系统或机器人学习程序早期诊断AKI效果的研究提高了人们对AKI的认识。对AKI的警惕有助于改善预后。
本研究有一定局限性。首先,本文纳入的所有研究均为观察性研究,且超过50%是回顾性队列研究,这些研究可能存在异质性,也可能存在潜在的混杂因素。其次,本文排除了小样本量的研究(小于500人),部分随机研究以及多数发展中国家的研究可能会被排除在外。最后,观察性研究不能确定临床因素与结局预后之间的因果关系。



结论
综上所述,即使采用标准化的AKI诊断标准,ICU患者中AKI发病率的增加也不会增加患者的死亡率;相反,ICUAKI患者的发病率和死亡率呈负相关。上述现象表明,有经验的医疗团队、提高对AKI的识别意识以及良好的管理策略是改善ICUAKI患者预后的关键。







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