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COVID-19流行期间重症监护中的床旁肺部超声

发布时间:2020-10-29 浏览量:28370次 来源:杭州市第一人民医院


翻译:罗以楠  校对:王剑荣

摘要

  新型冠状病毒肺炎已经蔓延到世界上每一个有居民的大陆。目前,X线与CT已成为影像学诊断的主要方法。本文章分析了大流行期间床旁肺部超声的作用,并探讨了其在重症监护室中的诊断准确性、临床实用性以及体检可行性。

介绍

  新型冠状病毒肺炎(COVID-19)大流行期间,许多患者需要重症监护支持。目前,X线与CT评估心肺系统的主要影像学方法。本研究探讨了重症监护室(ICU)中床旁肺部超声的作用。

背景

  随着袖珍型、高质量、便携式超声仪的发展,床旁超声(point-of-care ultrasound,POCUS)于20世纪80年代后期出现。POCUS最广为人知的用途是探测腹部创伤中的腹膜情况。其最初由Shackford在1993年提出,亦称为创伤超声聚焦评估扫描。多项研究表明了POCUS的安全性和有效性,目前其在急诊室中的使用越来越多。

  肺部超声由巴黎的医生Daniel Lichtenstein率先提出,他指出超声检查的伪影可以区分常见的肺部疾病,随后开展了针对收入ICU的呼吸困难患者的BLUE方案。BLUE方案可诊断出六种常见的呼吸系统疾病,包括肺水肿和肺炎,准确率大90.5%。来自同一研究组的FALLS方案表明,超声可以评估危重病人的容量状态,从而快速处置休克患者。

  如今,POCUS被用于ICU中急性呼吸困难、循环衰竭、心搏骤停及未分类低血压患者的心肺监护。POCUS已在珠穆朗玛峰大本营、国际空间站与伊拉克战争期间使用。

  为什么POCUS应该成为COVID-19中的优先检查?

  相较于COVID-19流行期间的其他影像学方法,POCUS具有许多实用的优点。POCUS为一种床旁检查,因此无需将患者从ICU或病房转运即刻完成操作。避免转运减少了医护人员、患者及家属暴露于病毒。此外,插管危重患者的转运充满风险,而POCUS避免了这种风险。参与转运的人员可以进行其他工作。最后,超声的共同有点依然适用:检查价格便宜,无电离辐射,以及快速得到结果。

  COVID-19流行期间有关POCUS的文献有所增加,尽管主要为病例报导、意见书和指南。本分析源于Box 1中的七篇文章。其包括了撰写本文时,Medline上所有有关COVID-19中POCUS的文章。另外还包括在COVID-19前发表的有关POCUS的文章,这些文章补充了作者对该主题的理解。

POCUS在COVID-19中的发现

间质综合征与实变

  间质综合征是指肺间质发生水肿、感染、浸润。在COVID-19中,间质综合征很可能是由急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或肺炎引起的。间质综合征的特点是B线(Figure 1),这是肋骨间的垂直高回声信号,与正常肺部看到的水平A线相反。此外,胸膜下实变表现为B线周围模糊不清的高回声区域。严重病变时,实变可能类似于肝脏,这被称为肺肝样变。尽管B线是非特异性的,但其在COVID-19中很常见。Peng等人首先报道了B线的外观,其他团队也证实了这一点。在具有明显水肿或实变的严重疾病中,可能会出现“白肺”。

  对于非COVID间质综合征患者的检查,超声的准确率(95%;敏感度98%,特异性88%)优于胸部X线(72%;敏感度60%,特异性100%)和听诊(55%;敏感度34%,特异性90%)。超声还能区分心源性与非心源性肺水肿,并能快速排除重症缺氧的其他原因。对于实变(Figure 2)超声的准确率为97%(敏感度93%,特异性93%),而胸部X线检查的准确率为75%(敏感度68%,特异性95%),听诊的准确率为36%(敏感性8%,特异性100%)。

胸膜炎

  胸膜炎可导致胸膜增厚与破裂,这可在超声上观察到。在COVID-19肺炎中可以观察到胸膜增厚。尽管COVID-19肺炎常引起胸膜增厚,但并非特异性,在所有形式的肺炎中都存在一定程度的胸膜增厚。

治疗反应与恢复

  关于COVID-19康复患者超声评估的文献很少。Peng等指出治疗后A线重新出现。其再现表明间质浸润减少。在COVID-19爆发前,超声已用于重症监护,以评估治疗反应和预后。在临床试验中,Bouhemad等指出POCUS可以在呼气末正压(PEEP)诱导的肺复张中调整呼吸机设置。Haddam等表明POCUS能够监测俯卧位通气期间的通气情况,而然它无法预测氧合反应。最后,肺部超声评分是对非心源性肺水肿的定量测量,能够量化疾病的严重程度,并预测ICU通气患者ARDS的发生。有理由认为这些发现在COVID患者中也是正确的,其POCUS发现与其他形式的肺炎相似。

排除其他诊断

  ICU患者缺氧的原因很多。鉴别病因十分重要,因为这可以使治疗正确。本综述将举例说明以证明利用POCUS来区分ARDS和胸腔积液的优势。胸腔积液在胸部X线上显示为白色,这与实变难以鉴别。此外,胸片很难检测到<500ml的积液。对于平卧位通气的ICU患者,由于倚靠的原因,将更难检测到液体。这些因素导致通过胸部X线诊断胸腔积液的准确率为47%(敏感度39%,特异性85%)。相反,胸腔积液作为内脏与胸膜壁层间的无回声矩形区域,POCUS对其诊断准确率为93%(敏感度92%,特异性93%),优于胸部X线和听诊(准确率61%;敏感度42%,特异性90%)。胸腔积液在COVID-19中很少见。因此,它的存在可能表明应该考虑另一种诊断,例如细菌性肺炎或充血性心力衰竭。

POCUS使用的实际障碍

  在医院中使用POCUS存在障碍。首先,超声本质上取决于操作者。培训不足可能会导致评估不当和操作者间的差异。Vetrugno等人在一份有关POCUS在COVID-19中使用经验,来自意大利的报告中建议基础训练和25次监督考查是实现基本精通的最低限度。尽管这种训练在短期内很耗时,但从长期来看,它可以提供更高的收益。

  在时间问题上,患者间设备的消毒可能会增加重症监护医师的工作量。然而,与便携式X线或CT相比,超声机体积小,因此消毒更快。意大利的医生通过使便携式手提超声探头与戴有保护套的平板设备相连接,将消毒时间降至最低。

医院如何开展POCUS?

POCUS的开展需要超声机,从手持设备到带轮的独立机器。它们都是便携式的,消毒方便,且仅占机器成本的一小部分。医院可以将因COVID-19导致患者量减少科室的超声机重新利用,例如门诊,也可以将技术人员或放射科医生重新部署到ICU。

结论

  POCUS对COVID-19的肺部表现(如ARDS和实变)具有很高的敏感性。此外,POCUS可用于监测治疗反应。POCUS是医院的优势,因为其可以最大程度地减少疾病在医院的传播。鼓励具有POCUS的医疗保健机构提供此服务。








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