【重症风采】连载1 | 如何让ECMO挽救更多的院外心博骤停患者？

翻译总结：刁孟元

前言

欧洲每年大约有50万人发生心脏骤停(CA)。就诊于急诊科(ED) CA患者的主要病因(84-99%)是医学原因(如心肌梗死)。院外心脏骤停(OHCA)患者1年的总体生存率仍然很低(<6%)。

长期的整体生存率过低引发了人们对一种改良的CA治疗方法的兴趣，这种方法将体外支持氧合和心泵功能作为二线治疗方法。

体外心肺复苏(ECPR)是一种对传统复苏难以治愈的CA患者的抢救治疗方法。ECPR在提供维持器官灌注治疗的同时可明确和治疗CA的潜在病因。最近研究显示用ECPR治疗院内心脏骤停(IHCA，预期生存率从20到45%不等。难治性OHCA患者的预后更差(表1列出了关键研究的数据)。ECPR出现在最新的OHCA指南推荐中。更快更有效的复苏以及更早的ECPR的使用是IHCA患者更好的预后的重要原因。此外，在随后进行ECPR的研究中，常规心肺复苏(CPR)的持续时间似乎也对预后产生了不利影响。在校正低灌注时间后，经ECPR治疗的OHCA和IHCA患者之间生存率的差异消失。因此，系统性提高CA患者的生存率和改善ECPR的可及性的方法也必须考虑尽量减少低灌注时间。多项研究表明，ECPR在心导管室(CCL)、ED和院前环境中都取得了成功。然而，正如最近的两篇综述所显示的，ECPR的标准化在不同的中心之间差异很大[10,11]。我们提出了一项国际多中心共识，即为OHCA患者提供ECPR项目的基本支持。

表1 ECPR治疗IHCA和OHCA生存率研究数据

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启动时间和病人的选择

直到最近，难治性OHCA被定义为对30 分钟常规治疗无反应的CA。因此，决定从传统CPR转换到ECPR经常推迟到CPR后30到45 分钟，这些延迟导致生存率差异巨大。

 令人信服的证据表明，常规CPR持续时间是ECPR治疗难治性OHCA的独立预后因素，常规CPR持续时间越长，预后越差。这段CA期称为低灌注期。理想情况下，ECPR应该在CA 60分钟内启动，这样的可控制低灌注期在60 分钟内。Reynolds等研究显示CPR 16分钟后，良好的神经功能预后的概率下降。Kim等建议从传统CPR转换至ECPR的最佳时间为21 分钟。

当合适的病人在传统CPR最初10min后仍无反应，必须预先想到ECPR并立即获得。除此之外，我们建议从决定实施ECPR开始，ECPR置管应该在CA 20 分钟内开始，以便在最短的时间内“上机”。

CA患者预后的最重要的决定因素是基础生命支持（BLS）的时间。共识指南强调快速启动、高质量的胸部按压会影响其他所有干预措施的有效性。这样的话将目击者CPR或无血流时间＜5分钟作为基本的纳入标准似乎是合理的。ECPR的年龄上限各有不同，但大多数研究排除了75岁以上的患者。虽然许多研究表明，ECPR后非可电击节律与更差的预后相关，早期指标还不能完全预测这些，以至于影响患者的选择。患者低血流持续时间> 90 分钟不太可能从ECPR中获益，呼气末二氧化碳(EtCO₂) 是CA患者预后的重要预测因子，如< 10mmHg，将不大可能出现良好的神经功能预后。因此，将没有已知合并症、持续性难治性OHCA、无血流＜5分钟、持续性可电击心律和EtCO₂ ＞10mmHg患者纳入似乎是合理的。最近研究发现，无论是何种节律，“生命体征”(呼吸、喘息、瞳孔反射、运动)是接受ECPR患者预后的良好预测因素。

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 ECPR实施地点

尽管有国际指南，世界各地的复苏过程各不相同。同样，实施ECPR的流程也可能会有所不同。一些中心提倡“拉起就跑（scoopand run）”的策略，即立即将患者运送到具有开展ECPR的机构。另外，使用移动重症监护病房(MICU)在OHCA现场启动ECPR的“stay and treat”理念也被证明是可行的选择。

牢记在CA60min内实现ECPR是非常有必要的，最好的策略还有待证明，这可能取决于每个团队都有其独特的参数。“拉起就跑”策略，对于那些没有MICU的机构，已经证明了快速启动ECPR的局限性。2011年在法国巴黎成立了一项关于院前使用MICU的项目，该项目选择使用这种策略。这一策略显示可以降低OHCA低灌注时间，同时与院内ECPR相比，诱导时间、成功率和并发症发生率相近。

 ECPR团队  (图1和 图2)

启动ECPR需要一个组织良好、受过专门培训的团队。此外，由于ECPR团队将专注于置管过程，一个专门的复苏团队领导需要保持对整体工作的监督。这个团队成员的组成受当地开展项目的限制和各自的能力而有所不同。基于作者的共识，我们提出以下最优的团队组成和角色分配：

 • 复苏小组组长:医生/高级护理人员(院前ECPR)

o 监督ACLS干预措施

o 建立气道和静脉通道

o 联络ECPR团队

o 询问家属病史和签署治疗同意书(如ECPR)

• 复苏护士/护理人员1:

o 提供通气支持管理

o 提供药物

o 时间控制和ALS流程

• 护理人员/ EMS技术员/护士2:

o 现场管理

o 操作机械CPR装置

• ECPR医生:

o 协助患者选择ECPR，配合团队领导

o 监督ECPR实现

o 进行动静脉插管

• ECPR护士1:

o 准备体外支持管路

o 管理上机后的关键护理问题

• ECPR护理人员/护士2:

o 协助ECPR医生

o 协助EMS进行现场管理和救援计划

图1 ECPR团队

图2 院前ECPR团队

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ECPR实施的技术/设备

时间是OHCA之后建立体外支持的关键，因此，在一个健全的、全面的临床管理系统中需要一个安全的、经过精心准备的计划。ECPR的实现既可以是通过经皮穿刺，即通过使用标准Seldinger技术进行连续扩张，也可以通过直接切开血管置管。还有一种混合方法也被推荐，即快速切开暴露股部血管，再通过经皮Seldinger技术进入血管，再迅速将切开部位缝合。尽管外科医生、重症监护医师、麻醉师和急诊医师已经在多个系列研究中成功地阐明了这些技术，但每种技术的细节都超出了本文讨论的范畴。

导管大小是ECPR效果的重要环节。正确选择静脉插管的直径可使病人血液充分引流，而动脉插管的直径可确保充足的血流流回病人体内。在成年人中，尽管没有足够的证据表明维持重要器官灌注所需的最佳ECPR血流，但推荐静脉管理至少为21/23 Fr，动脉管理至少为15/17Fr。另一方面，也必须考虑到置管过程的复杂性和对技术的要求，以及到ECPR中心的距离。

动脉导管可能会完全堵塞股动脉，这使股动脉远端灌注成为问题。为了解决这一问题，我们将一根顺行导管(再灌注插管)与动脉插管相连，并将新鲜氧合血液输送到动脉插管同侧的远端。这种再灌注插管可以在插入ECPR动脉插管的同时进行，也可以延迟到医院再进行。为了避免同侧下肢发生缺血并发症，我们建议尽可能缩短ECPR插管和再灌注导管之间的间隔。但是在置管上所花的时间需要与现场所耗费的时间保持平衡。再灌注导管的放置可以通过ECPR过程中切开血管置管，也可以超声引导下经皮穿刺。

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围绕ECPR的“复苏”

ECPR期间以及ECPR启动后的患者整体监护治疗对于确保最佳预后至关重要。ECPR的主要目的是增加ROSC的机会，同时改善血流动力学状态，寻找并治疗CA的原因。这催生了“治疗束”的概念，以增加神经保护和改善预后。

 在“上机”之间，CPR的质量在整个过程中 (低灌注期间)是至关重要的。因此，建议在运送到ECPR中心或在现场置管时使用自动机械胸外按压装置，以保持胸外按压的质量。事实上，这两种情况都可能需要进行长时间的胸外按压，而前者中患者需要进行多次移动，人工按压会导致胸外按压的中断。

建议早期插管用于气道保护，严格控制通气，并提供最准确的EtCO₂值。

 一旦决定开始ECPR，治疗策略和目标从试图实现ROSC转移到保证关键器官灌注和提供神经保护。不管是否有节律，药物(肾上腺素和胺碘酮)的使用、电除颤，在这时均要暂停。

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ECPR后管理

ECPR后的管理重点是维持足够的器官灌注，最终的目标是促进恢复固有的心脏输出，或者至少是一个脉动的节律。平均动脉压(MAP)的目标是60 mmHg，静脉导管的流速和负压需谨慎平衡。为了保证足够的血管内容量来支持ECPR，可能需要液体冲击。正性肌力药物，如多巴酚丁胺，可用于减轻左心室负荷，而血管加压素药物(如去甲肾上腺素)可用于实现目标MAP。因此，为评估脉动节律，所有ECPR病例均要求有创性动脉压监测，最理想的是右桡动脉。

一旦建立了足够的体外灌注，胸部按压可以停止。在这个时候，通过体外泵改善冠状动脉灌注压力和氧输送后，除颤的成功率会提高。

体外循环建立后高氧是有问题的。为了优化神经保护和心脏保护，必须仔细控制氧输送。高氧的负面影响在STEMI或脑损伤患者复苏后阶段被证实。由于这个原因，仔细控制氧输送似乎是合理的。空氧混合气用于提供生理血氧水平和避免高氧。尤其在院前，需要预先准备，因为需要两个气瓶，以及气体混合器。在混合气体中改变氧含量会影响到动脉血氧含量，而改变气体流量会影响血液中的二氧化碳含量。

应尽快计划处理可能的OHCA原因。如果怀疑有STEMI，应将患者直接送至CCL，进行可能的PCI。在这一人群中，已有研究发现冠状动脉是多支和近端的病变。OHCA与PCI之间的时间间隔与生存率相关。如果PE可能是引起OHCA的原因，应考虑CT肺血管造影，但在没有ROSC的情况下，很小的肺流量可能使该检查的价值有限，超声心动图可能提供更有用的诊断线索。最后，如果怀疑颅内出血，应在进一步干预前应进行头颅CT检查。

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结论

ECPR可为难治性CA的及时处理提供抢救治疗，目前已有大量研究显示其生存效益不容忽视。

为患者及时提供ECPR，无论是在医院内实施还是在医院外实施均需要全系统的方法和参与。我们以多中心的视角面对所遇到的挑战，并提出了可以适应多种环境的实用框架。

正在进行的关于ECPR的随机对照试验有望为协调实践和增加国际共识带来更多的证据。这些研究的主要部分是比较ECPR组和标准治疗组。但也有一些研究比较了院前ECPR和入院后ECPR。

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