【重症风采】连载23 | ECMO导管相关性感染的临床和微生物学特征

ECMO导管相关性感染的临床和微生物学特征

席绍松  译

前言

作为一种需要留置深部血管通路的体外支持技术，导管相关性感染将是ECMO技术难以逃避的话题。据报道，接受ECMO支持的患者院内感染发生率为8~64%，这种并发症往往与不良结局有关，其中就包括脓毒症休克导致的住院病死率增加。ECMO支持患者的院内感染报道最多的是呼吸机相关性肺炎和血流感染。虽然看起来导管相关性感染(CRI)的发生很频繁，但是相关的研究报道不多，而且缺乏大型的研究来评估这类患者的风险因素和预后。如果能更好的认识到CEMO辅助患者发生CRI的一些特征，会帮助我们降低相关的风险，并且能帮我们更好的管理已经发生感染的患者。

方法

这项回顾性队列研究，选择了2010年1月到2016年12月期间，法国大学医院一个有23张床位的综合ICU所有接受ECMO支持的住院病人，并进行了连续性评估。排除标准为：年龄小于18岁，ECMO辅助小于2天，以及使用中心插管的患者。置管方法采用Seldinger法经皮穿刺、或者是切开直视下穿刺。

选择基于微生物学证据的CRI定义：1)置管部位局部有感染表现;2)有微生物培养阳性的标本，并且来源于感染局部皮下细针抽吸、外科暴露、或者导管尖端;3)感染是发生在ECMO置管后30天内的首发CRI。

结果

1.研究人群

整个研究期间，有355例病人接受ECMO支持，排除135例，剩余220例患者纳入研究队列(Figure 1)。

进入ICU治疗的患者资料以及ECMO置管的情况见Tables 1和 2。其中，中位年龄是52岁，SAPS-2评分中位数是56分;151例患者接受VA-ECMO治疗;接受ECMO治疗的主要病症有ARDS(63例，28.6%)、心源性休克后心力衰竭(56例，25.5%)、以及急性心肌梗死(47例，21.4%)。

2. 微生物学分布和诊断

在ECMO置管9天后，共诊断出39例CRI(17.7%)。CRI的总发病率为17.2/千个ECMO导管日，其中VV-ECMO组为9.2/千个ECMO导管日，VA-ECMO组为23.6例/千个ECMO导管日。

选择股-颈插管的61例患者中，有8例(13.1%)出现CRI，其中3例为颈部置管感染，5例为股部置管感染。选择股-股置管的155例患者中，有31例(20%)出现CRI。而选择股-腋静脉置管的4例患者中，没有出现CRI。

如Table 3所示，总共培养出71种微生物，有13例CRI患者为多种微生物感染(33.3%)。分离出来最常见的细菌是肠杆菌(38%)、葡萄球菌(28.2%)和假单胞菌(18.3%)。在20例葡萄球菌感染中，6例为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，14例为凝固酶阴性葡萄球菌(其中9例为甲氧西林耐药)。此外，有23例患者出现了菌血症。

3. 经验性抗生素治疗、微生物药敏、以及外科治疗

如Table 4所示，本研究中培养出的革兰氏阴性杆菌，对阿莫西林/克拉维酸敏感的占26.2%，对哌拉西林/他唑巴坦敏感的占69%，对头孢他啶敏感的有73.8%，对亚胺培南敏感的占92.9%。

有22例患者为了治疗非发酵革兰阴性杆菌和耐甲氧西林的葡萄球菌(56.4%)，接受了广谱抗生素联合治疗。常规经验使用的联合抗生素是哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素(或者是利奈唑胺;23.1%)。大约66.7%的患者接受了经验性抗生素治疗。

在39例CRI患者中，有23例(59%)仅接收了抗生素治疗，有16例(41%)同时接受了针对感染灶的外科探查、清创处理。有18例患者(46.2%)由于出现CRI而拔除了导管，3例患者(7.7%)由于CRI更换了置管位置。

4. 导管相关性感染的风险因素

通过二元分析显示，CRI相关的风险因素有SAPS-2评分增高((p = 0.02)，男性(p = 0.04)，长时间ECMO辅助(p = 0.015)，凝血酶原时间缩短(p = 0.065)，ECMO支持期间输注大量红细胞(p = 0.02)，每日的血红蛋白中位数降低(p = 0.055)，以及接受肾脏替代治疗(p = 0.022)。ECMO置管期间使用抗生素并不能降低CRI的发生(p = 0.57)，而且与β内酰胺类抗生素使用等级无关(Tables 2)。

通过多元分析显示，CRI相关的独立风险因素有长时间ECMO辅助(OR值1.065, p = 0.006)和SAPS-2评分增加(OR值1.028, p = 0.004)。见Table 5。

5. 预后

本研究结果显示，ICU住院死亡率为47.3%，然而并未发现导管相关性感染与死亡率增加有明显相关性(p = 0.73)。CRI组患者在ICU滞留的中位时间是23天，非CRI组患者是15天(p < 0.0001);在住院日方面，CRI组患者的中位时间是40天，非CRI患者是24天(p = 0.002)。

结论

接受ECMO支持的患者发生CRI的几率很高(每千个ECMO导管日发生17.2例)，而且与住院时间长有关。发生CRI的危险因素主要是长时间的ECMO支持和SAPS-2评分增高。CRI患者并发菌血症的几率也很大(59.7%)，一旦有阳性的血培养结果，应该强烈考虑CRI的可能。此外，这种并发症除了内科治疗外，可能还经常需要针对感染灶进行手术探查和清创。