【重症风采】连载28| 如何早期识别急性暴发性心肌炎

文献总结、翻译：王剑荣

审校：未亚平

摘要

急性心肌炎的一般预后较好，但暴发性心肌炎进展迅速，致死率高，需要高级生命支持，如经皮心肺支持（Percutaneous cardio-pulmonary support, PCPS）和心室辅助装置（Ventricular assist device, VAD）。为了确定可预测暴发性心肌炎的危险因素，本研究回顾性分析了2007～2009年在东京CCU网络数据库中诊断为急性心肌炎的138例患者（平均年龄42岁，男性79例）。将患者分为2组：暴发组（院内死亡或PCPS或VAD，n＝42）和非暴发组（n＝96），比较两组患者的临床资料。经研究得出，所有患者的总住院死亡率为14.5%。入院时低收缩压和心电图QRS波群延长是暴发性心肌炎的独立危险因素。收缩压的最佳cut-off值为101mmHg，QRS波群时程的最佳cut-off值为120ms。

背景

急性心肌炎在多数情况下预后较好，但急性暴发性心肌炎病情危重，7%的暴发性心肌炎患者会在短期内死亡，其长期存活率高于非暴发性心肌炎。由于预后的差异，非暴发性和暴发性心肌炎几乎可被认为是两种独立的疾病。近年来PCPS和VAD挽救了很多患者的生命，改善了患者的预后。然而，在患者刚入院时很难预测是否会进展为暴发性心肌炎。因此，本研究的目的是确定可预测暴发过程的相关因素，如症状、生命体征、血清学结果、超声和心电图的表现等，并明确入院行PCPS或VAD的最佳指证。

方法

本研究是对东京CCU网络数据库2007 - 2009年数据进行回顾性分析。急性心肌炎的诊断是基于前驱感染症状、急性心力衰竭、心律失常，胸痛，心肌酶谱升高，同时排除急性心肌梗死。将拟诊为“急性心肌炎”的138名登记患者分为2组：暴发组（n＝42）和非暴发组（n＝96）。我们对这些患者入院时的临床表现、血清学数据、心电图、胸片、超声心动图等变量进行了分析，以明确可预测暴发性心肌炎的独立危险因素。所有检查结果的取样均在给氧、给药等之前。

结果

图1显示了138例患者的临床病程，42例患者发生了暴发性心肌炎。如图所示，37例患者根据病情进行了PCPS或VAD治疗，其中15例（41%）死亡。101例接受常规治疗，其中有5例死亡。138例患者中20例（14.5%）死亡，其中暴发组死亡患者占48%。表1显示了两组的临床特征。经过体格检查发现，暴发组的意识障碍和周围循环障碍的发生率明显增加，但胸痛发生较少。暴发组的平均收缩压显著降低（85±30 vs 112±23 mmHg，P＜0.0001），但两组间的脉率没有差异。暴发组的QRS波群时程明显延长（139±48 vs97.5±27.7ms，P＜0.0001），但两组间ST段抬高的频率没有差异。血清学检查结果显示，暴发组肌酸激酶和脑利钠肽均显著升高，但两组间炎性指标无明显差异。超声显示，暴发组左室射血分数明显降低（31±16 vs 49±16），但两组间左室大小无差异。胸片检查显示，暴发组心脏增大和肺水肿的发生率明显增高。我们对53例患者的肌钙蛋白I水平进行了研究，暴发组的肌钙蛋白I水平显著高于非暴发组[暴发组14例，12.4 ng/L（IQR:5-48.8），非暴发性39例，5.08 ng/L（IQR:1.16-16.1），P＝0.023]。

我们对29例患者行心内膜心肌活检（暴发型组，13例，非暴发性组，n＝16），6例为淋巴细胞性心肌炎，1例为巨细胞性心肌炎，其余22例患者无特异性发现。入院时仅1例出现室颤（暴发组），未发现室性心动过速或完全性心脏传导阻滞患者。我们对7个变量进行多元回归分析（即QRS持续时间、收缩压、CK-MB、BNP、LVEF、心脏增大和肺水肿），仅QRS波时程延长（P＝0.0034）和低收缩压（P＝0.032）是预测暴发过程的独立危险因素。

（表2）。

通过ROC曲线分析，预测暴发过程的曲线下面积为：低收缩压0.769，QRS波群时程延长 0.821。预测暴发性心肌炎的最佳cut-off值：QRS波群时程为120 ms（敏感度为72.2%，特异性为88%），收缩压为101mmHg（灵敏度79.5%，特异性68%）（图2）。若将两个变量结合进行分析，特异性将提高到94.7%，敏感性为66.7%。

表3显示入院时两组间无血流动力学障碍患者的比较，两组间胸痛、收缩压、舒张压、QRS波群时程、CK，CK-MB，BNP，LVEF有显著性差异，经多元回归分析，QRS波群 时程延长（P＝0.040）和低收缩压（P＝0.049）是暴发性心肌炎的独立危险因素（表4）。预测暴发性心肌炎的ROC曲线下面积：QRS波群时程为0.777，收缩压为0.769。预测暴发性心肌炎的最佳cut-off值为：QRS持续时间120 ms（灵敏度65.4%，特异性87.9%）和收缩压101mmHg（灵敏度73.3%，特异性73.4%）（图3）。

讨论与结论

最新的研究表明，心脏MRI、新的血清生物标志物（如白细胞介素-10）、右心导管和病毒基因组检查可以预测急性心肌炎的预后，但是这些指标测定耗时较长，在疾病的早期阶段预测价值不大。本研究表明，入院时QRS波群时程延长和低收缩压是暴发性心肌炎的独立危险因素，QRS波群时程的最佳cut-off值为120ms，收缩压的最佳cut-off值为101mmHg，将两个变量结合性分析具有较高的灵敏度和特异性。对于暴发性心肌炎，早期使用PCPS或VAD治疗可能改善预后。