【重症风采】连载33 | ECPR后致死性并发症：尖端赛多孢子菌感染

文献总结、翻译：黄盼盼

审校：殷婷

摘要

近年来，体外膜肺氧合(ECMO)技术的发展使其在临床上得到了广泛的应用。尤其是ECMO在心肺复苏(CPR)中起着重要的作用。美国心脏协会的心肺复苏术指南建议将其与高质量的心肺复苏术，同时应用于因可逆性疾病引起的心脏骤停患者。这被称为体外心肺复苏(ECPR)。然而，感染相关并发症对于患者预后是非常重要的。在这里，我们报道一例在医院发生心跳骤停并接受ECMO抢救，随后又出现尖端赛多孢子菌感染的患者。

病例报告

2015年3月28日，一例既往没有病史的27岁女性因“胸闷2天，突发晕厥”被送入医院。心电图提示窦性心动过速和完全性右束支传导阻滞并伴有心肌损害；心肌酶和心肌标记物测定结果：肌酸激酶同工酶(CK-MB) 48.6µmol/L，肌钙蛋白T(cTnT )2381 ng/L和NT-proBNP 6567 pg/mL。患者被诊断为急性暴发性心肌炎和心源性休克，并随后在急诊重症监护病房(EICU)接受辅助无创机械通气、血管活性药物、皮质类固醇和丙种球蛋白的治疗。然而，病人状况逐渐恶化，在入院当天晚上，病人出现多源性室性心动过速，第二天上午10：47出现心脏骤停，立即进行胸部按压的同时，急诊科快速反应小组在床边准备ECMO机，通过右股静脉引血(21F)和同侧股动脉回血(17F)完成静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)的外周置管(见图1)。同时，另一组人把100mg肝素钠加入到1升的0.9%生理盐水中做为预充液并在10分钟内建立循环并启动循环支持。ECMO系统由一台具有生物碱涂层的聚甲基丙烯酸甲酯氧合器(QUADROX PLS，MAQUET Holding B.V.&Co.，KG，Rastatt，德国)、一台带有肝素涂层环路管的旋转式离心泵(MAQUET)、一台空气混合器和一台热水器-冷却器(MAQUET)组成。上午12：10成功建立了ECMO。在机器运行过程中没有更换过氧合器和离心泵，持续使用加热器-冷却器，静脉持续肝素滴注，监测凝血功能以保持活化凝血时间(ACT)在160~200 s范围内。

该患者在ECMO支持6天后在床旁完成了撤机并拔出置管。并在约两小时后，病人恢复了自主意识，降低经口机械通气呼吸机参数后拔出气管插管。然而，在停止ECMO治疗一天后，病人出现发热，并主诉右眼视力模糊和膝盖疼痛。眼部B超提示眼球内感染(见图2)。在停止ECMO的第七天，病人意识转为昏睡状态，头颅CT扫描显示有脑脓肿的影像特征。血液培养和右眼玻璃体液样本证实存在尖端赛多孢子菌感染，应用了包括伏立康唑在内的多种抗真菌药物后治疗均无效。且病人意识水平持续恶化，到2015年4月15日，病人处于深昏迷状态。再次头颅CT扫描显示血行播散性脑脓肿、弥漫性脑肿胀以及脑出血。与患者家属交代病情后，病人亲属选择放弃进一步的支持治疗，病人最终死亡。

研究表明，对于住院期间发生心脏骤停的患者，使用ECPR可以提高生存率。对于本例病人，ECPR的建立是迅速有效的，六天后，ECMO和机械通气支持均成功撤离，病人也没有置管相关的神经损伤。ECMO的感染并发症很常见，报告发病率高达31%，是ECMO患者死亡的主要原因之一。败血症是住院ECMO患者最常见的感染类型。主要因为治疗过程中多个导管置入增高了院内感染的风险。

我们从病人的血液和眼玻璃体中分离出了尖端赛多孢子菌。这种生物在自然界中广泛存在，存在于沼泽、湿地和废水等地方。它是一种罕见但重要的致病真菌，可在免疫缺陷或免疫抑制患者中引起感染。

讨论

ECPR期间的体外生命支持是在紧急情况下实施的。我们考虑并推测在整个过程，由于缺乏经验，且不熟悉持续心肺复苏下的外周置管流程，或由于时间紧迫，在拥挤的环境中一名护士可能在没有戴无菌手套的情况下意外接触到了无菌套管，这可能是导致罕见真菌感染的原因，这种结果也通常是致命的。常见的感染部位包括肺部、关节(膝盖最常受累)、眼睛和大脑。由于有效抗真菌药物的血脑屏障穿透性差，因此有效治疗尖端赛多孢子菌中枢神经系统感染是非常困难的，尤其是脑脓肿，其死亡率非常高。此外，目前的体外生命支持组织(ELSO)还没有公布预防此类感染的相关数据。ELSO曾发表有关感染的重要明确声明，ECMO患者与其他需要侵入性监测和干预的危重病人同样面临着感染的危险因素，尤其是血管置管，所有ECMO患者应接受抗菌预防，包括抗革兰氏阳性球菌，并积极进行感染监测，并留取病原体培养。急诊科医生应接受充分的专业培训，以便以一种快速、准确、无细菌污染的方式执行ECMO。这将确保在ECPR等过程中使用ECMO时，可以在不匆忙、无污染和无细菌感染的情况下短时间内成功实施。因此，我们相信，在常规医疗人员的基础上组建ECPR快速反应治疗小组是有益的。此外，为了保证团队有效运作，建议在急救中心为保障ECMO的实施，配备专门的空间和必要的设备。

结论

我们想强调以下结论：在紧急情况下，特别是在CPR过程中启动ECMO支持，当患者出现以眼睛、关节和脑三位病变为一体的感染相关并发症时，必须意识到其危险性，这是与尖端赛多孢子菌感染相关的特征性症状。因此，可能发生的尖端赛多孢子菌感染不容忽视。

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